Главная — Фотошкола ЮУрГУ

Схема омбредана: Рентгеноанатомия тазобедренного сустава — презентация онлайн

Содержание

Рентгенологическая диагностика дисплазии тазобедренного сустава у новорожденных.

Рентгенологическое исследование является одним из основных диагностических методов для распознавания дисплазии тазобедренного сустава и контроля результатов лечения. До настоящего времени нет единого мнения о сроках проведения первичной рентгенографии тазобедренных суставов. Одни авторы предлагают проводить рентгенографию всем детям, другие лишь, когда есть основания ожидать наличия порока развития тазобедренных суставов (отягощенная наследственность, при ягодичном и ножном предлежании, наличия врожденных пороков развития). Третьи рекомендуют производить рентгенографию тазобедренных суставов в двух или трехмесячном возрасте и то в сомнительных случаях (Г.Л. Горбунова, И.П. Елизарова, А.Г. Осьмина 1976, Е.П. Межинина, Я.Б. Куценок 1981, Г.М. Тер — Егизаров, Г.П. Юкина, Р.Ю. Османов 1982.).
При трактовке рентгенограмм могут быть допущены диагностические ошибки, зависящие от правильности укладки ребенка и качества рентгенограмм.

Укладка ребёнка должна быть строго симметричной. Передне-верхние ости подвздошной кости должны находиться на одном уровне и в одной фронтальной плоскости, чтобы вытянутые ноги ребёнка лежали параллельно одна другой, надколенники должны быть обращены кверху, а таз плотно прижат к кассете. Экспозиция должна быть минимальной, так как даже малейшее шевеление ребёнка делает рентгенограммы непригодной для правильной оценки. Рентгеновские снимки производят в переднезадней проекции. Обязательно применение защитных прокладок. При производстве рентгенограммы необходимо участие двух помощников или родителей: один плотно прижимает плечи и грудную клетку ребёнка, второй удерживает ноги ребенка, сгибает в коленном суставе до 90 градусов на краю стола. Центральный луч необходимо направить через лонное сочленение.
При правильно сделанной рентгенограмме отмечается одинаковая форма и величина запирательных отверстий, седалищных и лонных костей, симметричность половин тазовых костей. Продолжение продольной оси позвоночника проходит в центре лонного сочленения.
Рентгенограммы, выполненные без соблюдения всех вышеуказанных условий, дают неправильное представление о патологии тазобедренных суставов и тем самым дезориентируют врача.
Интерпретация рентгенограмм новорожденных и детей до 3-6 месяцев затруднена, так как часть скелета и головка бедренной кости представлены нерентгеноконтрастной хрящевой тканью, а контуры костного скелета дают только косвенные признаки дисплазии тазобедренного сустава. На рентгенограмме тазобедренных суставов в прямой проекции у новорождённых видны окостеневшие части подвздошной, лобковой, седалищной, бедренной костей и вертлужная впадина. Соединяющиеся хрящевые поверхности не рентгеноконтрастны и поэтому на рентгенограмме не видны, что создает впечатление об отсутствии соединения костей.
Подвздошная кость образует верхнюю часть вертлужной впадины. Нижнюю часть вертлужной впадины составляют седалищная и лобковая кости, которые сливаясь между собой, образуют запирательное отверстие. Светлое пространство между костями, составляющими верхнюю и нижнюю часть вертлужной впадины соответствует V-образному хрящу. В вертлужной впадине различают дно и крышу, которая составляет опору для головки бедренной кости. У новорождённых крыша вертлужной впадины имеет фасетку полулунной формы, свидетельствующую о конгруэнтности суставных поверхностей и указывающую на имеющийся контакт хрящевой головки бедренной кости с крышей вертлужной впадины. У нижнего края вертлужной впадины видна «фигура слезинки», которая тянет
ся от V-образного хряща до запнрательоного отверстия и образуется в результате наслоения тени дна и нижнего сегмента вертлужной впадины на седалищную кость (В.Я. Виленский,1971).
Рентгенодиагностика дисплазии тазобедренных суставов особенно у новорожденных детей и грудного возраста достаточно сложна, поэтому поиск наиболее достоверных рентгенологических признаков дисплазии, их сочетание является главной задачей ортопедов и рентгенологов. Известны схемы для чтения рентгенограмм тазобедренных суставов у детей первого полугодия жизни (Ombredaime, 1924; Helgenreiner, 1925; Putti, 1927; Perkins, 1928; Чижин И. М., 1934, Kopits 1939, Erlacker, 1955; Рейнберг С.A. 1964). Кроме вышеперечисленных схем, существует еще много рентгенометрических измерений предложенных различными авторами для чтения рентгеновских снимков тазобедренных суставов и улучшения диагностики дисплазий.
Основными ориентирами являются:

  1. Угол а — ацетобулярный индекс, определяющий скошенность крыши вертлужной впадины, образованной горизонтальной линией (Келлера), проведённой через центры вертлужных впадин, V- образные хрящи по касательной линией, проведённой по контуру подвздошной кости, образующей крышу вертлужной впадины. Величина угла в норме по данным разных авторов колеблется от 20 до 30° (рис. 18.). Ацетобулярный угол у девочек на 2-3° больше, чем у мальчиков. Разница в пределах 5- 7° справа и слева может наблюдаться и в здоровых суставах у одного и того же ребёнка. При патологии данный показатель свыше 30° (Рис. 19.).

Схема определения ацетабулярного индекса
ц
Рис. 19. Патология

  1. Высота h — перпендикуляр, восстановленный от центра шейки бедра до линии Келлера. Определяет степень смещения проксимального отдела бедра кверху (Рис. 20.). Нормальная величина этого показателя 10 мм. При патологии данная величина уменьшается.


    2. Рис. 20. Схема приведения линии Келлера

  1. Величина d — линия Эрлахера, соединяющая медиально-проксимальный контур шейки бедра с седалищной костью, определяет смещение проксимального отдела бедра кнаружи (латеропозицию). Нормальная величина показателя не более 5мм (Рис.21 а.) При патологии увеличивается (Рис.21 б.).
  2. Величина С — от центра дна вертлужной впадины (V-образного хряща), до перпендикуляра h определяет латеропозицию проксимального отдела бедра. Нормальная величина показателя не более 15 мм (Рис. 22.а, б).

а. норма
б. патология
Рис. 22. Определения величины С (латеропозиция проксимального отдела бедра)

Соотношения между головкой бедренной кости и вертлужной впадиной может быть определено линией Шентона, линией Кальве.
Линия Шентона проводится по нижнему контуру бедренной кости, переходя на нижний контур горизонтальной ветви лобковой кости в запирательном отверстии, образуя дугообразную линию (Рис 23 а). При дисплазии определяется излом этой линии. (Рис. 23 б).

б. Нарушение линии Шентона
Линия Кальве проходит по наружному контуру подвздошной кости к верхнему контуру шейки бедренной кости (24 а). При дисплазии определяется излом этой линии (Рис. 24 б).
Рис 24
Линия Омбредана-Перкинса — проводится вертикально из верхне-наружной точки вертлужной впадины перпендикулярно линии Келлера (через центр вертлужной впадины) и продолженной продольной оси диафиза бедра. В нормальном тазобедренном суставе проксимальный эпифиз бедра находится кнутри от этой линии (Рис.
25 а). При дисплазии тазобедренных суставов отмечается смещение проксимального метаэпифиза бедра кнаружи от вертикальной линии (Рис. 25 б), причем смещение кнаружи более выражено у тех детей, клинические проявления у которых более значительны.
Рис. 25
Хрящевая головка бедренной кости у новорожденных на рентгенограмме не видна. Существуют значительные индивидуальные особенности в сроках её оссификации и развитии, что связано с климатическими, природными условиями, заболеваниями матери и ребенка, витаминным балансом, наследственностью, весом ребенка. Оссификация эпифиза, как правило, начинается с центра. Обычно ядра окостенения имеют одинаковую шаровидную форму, с ровными контурами и однородной структурой. Однако в ряде случаев наблюдается нечеткость контуров, фестончатость, неправильная форма и в правильно развивающемся тазобедренном суставе. С ростом ребенка происходит равномерное увеличение размеров ядер окостенение эпифизов.
По мнению большинства авторов, задержка в сроках появления ядер окостенения, уменьшение их величины по сравнению с возрастной нормой, ассиметрия может служить основанием для постановки диагноза дисплазии только при наличии клинических симптомов. В диспластически измененных суставах отмечается более значительное уменьшение вертикального размера головки, при относительно меньшем её отставании от горизонтального размера.
Одним из признаков дисплазии тазобедренного сустава является скошенность крыши вертлужной впадины, характеризуется увеличением угла наклона к горизонтальной плоскости (ацетобулярный индекс). При дисплазии величина ацетобулярного индекса превышает 30°. Однако высокая степень скошенности крыши вертлужной впадины не всегда может служить признаком ее неполноценности, так как хрящевая часть крыши может быть совершенно нормальной. О дисплазии можно судить по замедленной оссификации крыши, отсутствии контактной фасетки.
В диспластическом суставе отмечается нарушение центрации головки бедренной кости, несоответствие её формы и величины размерам суставной впадины. Неравномерная нагрузка на крышу вертлужной впадины отрицательно сказывается на процессы оссификации и дальнейшее развитие диспластического сустава.
Следует отметить, что не у всех детей высокий ацетобулярный индекс соответствует тяжести клинических проявлений, также как и низкий ацетобулярный индекс не всегда свидетельствует о легких степенях дисплазии тазобедренного сустава. Основным признаком дисплазии тазобедренного сустава, по мнению Р.Л.Горбуновой с соавт. 1976, является смещение проксимального конца бедра кнаружи от вертельной линии Омбердана-Перкинса. Следует отметить, что смещение проксимального отдела бедра кнаружи всегда более выражено у тех детей, клинические проявления дисплазии у которых были более выражены.
Смещение метафиза проксимального отдела бедра вверх, что есть уменьшение величины h менее

  1. мм, указывает на наличие подвывиха и вывиха бедра. По мнению многих авторов смещение головки бедренной кости кверху в большинстве случаев наступает после 6-ти месяцев, когда ребенок начинает становиться на ноги. В.И. Садофьева (1965), для диагностики дисплазии тазобедренного сустава предложила восстанавливать два перпендикуляра из медиального и латерального концов поверхности метафиза бедренной кости, считая, что при нормально развивающемся тазобедренном суставе латеральный перпендикуляр не выходит за край крыши вертлужной впадины (Рис. 26 а). При наличии подвывиха латеральный перпендикуляр проходит вне наружного края крыши, а медиальный проходит внутри впадины (Рис. 26 б). При вывихе оба перпендикуляра проходят вне впадины (Рис. 26 в).


а. Норма              б.              Подвывих              в.              Вывих
Рис. 26. Схема определения патологии тазобедренного сустава по Садофъевой
Нами разработано более простой и информативный способ выявления патологии тазобедренного сустава у новорожденных для определения центрации хрящевой головки бедренной кости по отношению к вертлужной впадине, так как центр хрящевой головки бедренной кости пересекается с одной линией проведенной перпендикулярно метафизу бедренной кости (Рис. 27 а, б, в).

а.              Норма              б.              Подвывих              в.              Вывих
Рис. 27. Схема определения патологии тазобедренного сустава у новорожденных
по нашей методике
Многочисленные измерения, в том числе и изучение повторных рентгенограмм тазобедренных суставов у детей через 3 месяца в сочетании с клиническими проявлениями показали, что при нормально развивающемся тазобедренном суставе перпендикуляр пересекает крышу вертлужной впадины в центре. В случаях же, когда он проходит через край вертлужной впадины можно думать о подвывихе и если же он проходит за пределы края вертлужной впадины следует говорить о вывихе бед-
ра.
По мнению большинства авторов, применение линии Шентона, Кальве, основанных на изучении соотношений контуров костей таза и бедренной кости не достаточно обоснованно. Нарушение непрерывности одной из указанных линий без клинических признаков вывиха нельзя ставить диагноз дисплазия тазобедренных суставов, так как в значительной степени зависят от укладки ребенка во время рентгенографии. Кроме того, в период новорождённости контуры костей на рентгенограмме не отчетливы и смещение бедренной кости кверху сравнительно незначительно.
По мере роста ребенка линии Шентона и Кальве могут принять правильную форму. Учитывая вышеизложенное, линии Шентона и Кальве в диагностике дисплазии тазобедренного сустава могут иметь только относительное значение.
По мнению большинства авторов наиболее удобной схемой для ранней диагностики врожденной патологии тазобедренного сустава является схема Hilgenreiner Н 1925, 1940, — дополненная линией Омбредана-Перкинса, которая позволяет наиболее точно определить у новорождённых недоразвитие тазобедренного сустава и выявить даже незначительные смещения проксимального отдела бедренной кости кнаружи и кверху (рис 28).

Рис. 28. Схема Хилъгенрейнера Омбридана Паркенса
По этой схеме вначале проводится горизонтальная линия, проходящая через V- образные хрящи, соединяющая нижние точки костной части подвздошной кости (1). Затем проводится касательная линия по верхнему краю костной части вертлужной впадины (2). Эта линия, пересекаясь с горизонтальной, образует ацетобулярный угол а (ацетобулярный индекс), который показывает скошенность крыши вертлужной впадины (3). Для определения степени смещения проксимального отдела бедренной кости кверху определяется расстояние h — перпендикуляр восстановленный от наивысшей точки проксимального метафиза бедренной кости (точка Хоффа) до горизонтальной линии, кроме того определяется величина С — расстояние, измеряемое по горизонтальной линии от центра дна вертлужной впадины (Y- образного хряща) до вертикальной линии, соединяющей горизонтальную линию с наивысшей точкой проксимального конца бедра (высота h) определяет смещение бедра кнаружи (латеропозицию). Для подтверждения смещения бедра кнаружи целесообразно дополнить схе
му Хильгенрейнера линией Erlacher Pf. 1955, соединяющей медиальную точку метафиза бедренной кости с нижним краем вертлужной впадины (наружная поверхность седалищной кости)-расстояние а
Линия Омбредана-Перкинса проводится вертикально, касаясь наружного края вертлужной впадины, пересекает горизонтальную линию и продолжается вдоль диафиза бедра. Таким образом, тазобедренный сустав разделяется на четыре квадранта — верхний и нижний латеральные, верхний и нижний медиальные. В нормально развивающемся суставе ядро окостенения эпифиза бедренной кости располагается в верхне-внутреннем квадранте. При дисплазии, подвывивах и вывихах центр ядра окостенения определяется в наружных квадрантах.
При отсутствии ядра окостенения необходимо обращать внимание на положение проксимального метафиза бедренной кости по отношению к вертикальной линии. В нормально развивающемся тазо- бедреном суставе линия Омбредана-Перкинса пересекает середину верхнего контура метафиза бедренной кости. При дисплазии тазобедренного сустава отмечается смещение проксимального отдела бедра кнаружи от вертикальной линии.
Таким образом, для рентгенологической диагностики дисплазии и тазобедренных суставов следует использовать рабочую схему, в основе которой, лежит схема Хильгенрейнера, дополненная линиями Омбредана-Перкинса, Эрлахера и линией определяющей центр головки бедренной кости. Ведущим рентгенологическим признаком дисплазии тазобедренного сустава у новорожденных является смещение проксимального конца бедренной кости кнаружи. Позднее появление ядер окостенения головок бедренной кости не является диагностическим признаком дисплазии, но несимметричность ядер окостенения указывает на патологию тазобедренного сустава. Величина ацетобулярного индекса в период новорожденности весьма вариабельна, но увеличение ацетобулярного индекса более 30° в возрасте 3 месяцев и старше требует ортопедического лечения. Линия Шентона, Кальве имеют лишь вспомогательное значение. 

Источник: Ерекешов А. Е., Разумов А.А., &laquoВрожденный вывих бедра у детей» 2004

Диагностика дисплазии ТБС » Клиника Доктора Игнатьева

  1. Дисплазия тазобедренных суставов
  2. Причины дисплазии
  3. Степени дисплазии
  4. Диагностика ДТС
  5. Последствия дисплазии
  6. Лечение

Симптомы дисплазии тазобедренных суставов
У новорожденных и детей первых месяцев жизни диагностика дисплазии тазобедренного сустава представляет определенные трудности в связи с тем, что у детей вывиха по сути и не может быть. Имеются лишь явления недоразвития (дисплазии) тазобедренного сустава. Головка находится в положении незначительной латеропозиции (смещена кнаружи по отношению к вертлужной впадине).

Различают следующие признаки дисплазии тазобедренного сустава:

– Асимметрия кожных складок на ножках, складок кожи на бедре, асимметрия ягодично-бедренных складок ;

– Пассивное отведение бедра затруднено, что является одним из ранних признаков врожденной дисплазии тазобедренного сустава. Отведение бедра тем больше затруднено, чем больше выражена патология. При вывихе отведение ограничено в большей степени, чем при дисплазии;

– Немаловажное значение при выявлении дисплазии у новорожденного придают симптому вправления и вывиха головки головки (симптом Ортолани — Маркса).

Однако указанный симптом не постоянен и у большинства детей исчезает в первые дни жизни, рассматривать стоит только как дополнительный симптом дисплазии.
Симптом определяют следующим образом. Ноги сгибают в тазобедренных и коленных суставах под прямым углом, захватывая их за область коленных суставов. Большие пальцы рук располагают на внутренних поверхностях бедер, а остальные — на наружных. При медленном и равномерном отведении бедер головка на стороне вывиха вправляется в вертлужную впадину, а при их приведении вывихивается. Делая 2—3 таких движения, исследующий улавливает характерные щелчки в момент вправления и вывиха головки, и тогда можно заподозрить дисплазию тазобедренных суставов.
Может присутствовать у детей с гипотонической мышечной тканью.

В 5—8-месячном возрасте при дисплазии бедро ребенка находится в положении отведения наружу. Симптом этот хорошо виден, когда ребенок спит и мускулатура находится в расслабленном состоянии. При нагрузке по оси бедра снизу вверх ощущается скольжение головки бедренной кости. Отведение бедра, как и в первые недели, затруднено, имеется определяемое на глаз укорочение бедра, что проверяется путем сгибания ног в коленном и тазобедренном суставах. Ребенок в момент обследования на дисплазию лежит на спине, а стопы располагаются рядом на плоскости стола. Если уровень расположения коленных суставов разный — симптом считается положительным на той стороне, где коленный сустав расположен ниже.

В норме головка бедренной кости прощупывается на уровне паховой складки. При дисплазии тазобедренного сустава определяется западание, головка выявляется в другом месте.

Важным признаком при одностороннем вывихе бедра служит симптом неисчезающего пульса. В норме при надавливании на бедренную артерию в области паховой складки сосуд прижимается к головке бедра и пульс на периферической части артерии исчезает. При наличии дисплазии прижатия артерии к головке не происходит вследствие погружения ее в податливые мягкие ткани, и пульс на периферической части артерии не исчезает.

У девочек вследствие перекоса таза половая щель располагается несколько косо.

Не все из перечисленных симптомов могут наблюдаться в совокупности, часть из них может отсутствовать вовсе или быть нечетко выраженной. В сомнительных случаях диагностики дисплазии ТБС, прибегают к рентгенологическому методу обследования: делают обзорную рентгенограмму таза с двумя тазобедренными суставами для подтверждения или опровержения дисплазии суставов. Ребенок лежит на спине, ноги приведены, разогнуты в тазобедренных и коленных суставах и слегка повернуты внутрь. Необходимо следить за правильным симметричным положением таза и ног. Половые органы ребенка должны быть защищены свинцовой пластинкой.

При дисплазии на рентгенограмме у новорожденных головки бедренной кости не видны, в норме они появляются в 4—6-месячном возрасте, а при дисплазии или врожденном вывихе — к 9—10 месяцам.

Вертлужная впадина также хрящевая и не контрастирует на рентгенограммах. Очерчивая контуры тазобедренного сустава, необходимо учитывать состояние верхнего края вертлужной впадины (степень скошенности) и положение невидимой на рентгенограмме головки бедренной кости по отношению к ней.

При наличии дисплазии у новорожденного или ребенка первых месяцев жизни сравнительный осмотр обоих тазобедренных суставов по обзорной рентгенограмме позволяет установить, что крыша вертлужной впадины на стороне, где есть дисплазия, более скошенная, а головка занимает более высокое положение, она стоит выше У-образного хряща и отстает более кнаружи (латеропозиция) по сравнению со здоровой стороной. Анализ рентгенограмм при двухстороннем вывихе тазобедренных суставов более затруднен.

Из рентгенологических признаков дисплазии тазобедренных суставов у детей в возрасте 5—8 мес. , следует указать на позднее появление ядра окостенения головки бедренной кости, ее недоразвитие, латеральное смещение бедра, которое наступает вследствие значительной толщины покровного хряща на суставных поверхностях, и смещение головки бедренной кости кверху под действием тяги мышц, а также на отсутствие крыши вертлужной впадины (скошенность крыши). Рентгенологические симптомы дисплазии были впервые описаны в 1927 г. ортопедом Путти.

Шеечно-диафизарный угол, как правило, увеличен по сравнению со здоровым бедром (Коха вальга), имеется антеторсия— поворот проксимального отдела бедренной кости  кпереди.

Рентгенологическая диагностика дисплазии – схема Рейнберга, применяющаяся для определения смещения проксимального отдела бедренной кости. Показано смешение проксимального отдела правой бедренной кости.

Рентгенологическая диагностика дисплазии – схема Рutti, применяющаяся у детей с еще не выраженной головкой бедренной кости. Показано смещение правой бедренной кости кнаружи.

Рентгенологическая диагностика дисплазии – схема Hilgenreiner для определения степени скошенности крыши вертлужной впадины (С), степени смещения проксимального конца бедренной кости в краниальном направлении (h) и стояния (латеропозиции) головки бедренной кости кнаружи (d).

Рентгенологическая схема Ombredanne. Показано смещение проксимального отдела правой бедренной кости в краниальном направлении по отношению к горизонтальной линии Keller (А) и латеропозиция его по отношению к вертикальной линии Ombredanne (Бі). Слева показана линия Shenton (В) при нормальных взаимоотношениях суставных поверхностей в области тазобедренного сустава.

Диагноз дисплазия ТБС ставится на основании совокупности клинических и рентгенологических симптомов. Для облегчения чтения рентгенограмм предложены схемы диагностики дисплазии. Они представляют собой ряд вертикальных, горизонтальных и плавных кривых линий, которые проводят карандашом через определенные точки скелета (таз, проксимальные отделы бедренных костей) на рентгенограмме, закрепленной на негатоскопе.

Положение таза и ягодичных складок при стоянии на левой ноге в норме и при врожденном вывихе левого бедра (симптом Тренделенбурга, положительный – слева).

Наиболее полное представление о состоянии тазобедренных суставов у новорожденных и грудных детей первых месяцев жизни дает схема Хильгенрейнера, которая предусматривает проведение линии Келлера – горизонтальной прямой через оба У-образных хряща. После ее проведения с обеих сторон симметрично от центра вертлужной впадины проводят касательные линии к наиболее периферическим отделам крыши вертлужной впадины. Образующийся угол у новорожденных в норме равен примерно 30°, а у детей 2—3 летнего возраста — 20°. При имеющейся дисплазии или вывихе в тазобедренном суставе угол этот значительно увеличивается. При односторонней патологии видна разница в величине этих углов.

Затем от наиболее высоко стоящих точек обеих бедер к линии Келлера восстанавливают перпендикуляры. Разная высота их также говорит о патологии одного из суставов. В норме она равна 1—1,5 см. Чем больше смещена головка бедра кверху, тем меньше высота перпендикуляра, а у более взрослых детей при наличии высокого вывиха она может быть и с отрицательным знаком. Расстояние от центра вертлужной впадины до места пересечения линии Келлера с перпендикулярами в норме равно 1 —1,5 см. При наличии вывиха и латеропозиции головки бедренной кости это расстояние увеличивается

У детей первых лет жизни применяют схему Омбредана. Из обзорной рентгенограммы таза проводят линию Келлера, затем вертикальную линию, делящую таз на две симметричные половины. Через крайнюю наружную точку головки здорового бедра проводят касательную вертикальную линию, и на таком же расстоянии от первой вертикали, делящей таз на две равные половины, проводят третью вертикальную линию. Все вертикально проведенные линии должны быть параллельны и перпендикулярны линии Келлера. Скошенность крыши, высокое стояние бедра и его латеропозиция видны при этом отчетливо.
У детей старше 1 года клинический диагноз врожденного вывиха не представляет больших затруднений.

Дети с односторонним врожденным вывихом бедра начинают ходить на полгода позже. Походка у таких детей неуверенная, ребенок хромает, туловище при ходьбе наклоняется в сторону больного сустава (симптом Дюшена).

При стоянии у детей с односторонним врожденным вывихом бедра отмечается наклон таза в больную сторону и укорочение конечности. Большой вертел определяется выше линии Розера—Нелатона. Он будет тем выше, чем больше смещение головки кверху.

При наличии полного вывиха и отсутствии упора при нагрузке по оси бедра снизу вверх головка бедренной кости может смещаться в краниальном направлении. При потягивании одной рукой по оси бедра головка смещается в противоположном направлении. Эти поршнеобразные движения головки при врожденном вывихе бедра получили название симптома скольжения головки бедренной кости.

Это движение улавливается рукой при фиксировании таза на больной стороне. Ребенок находится в положении лежа на спине. Ягодичная область на стороне вывиха уплощена, более рельефно, чем у новорожденных, определяется высоко стояние большого вертела. Сохраняется наружная ротация ноги, определяемая по стопе. Симптом этот хорошо определяется во время сна ребенка. Имеется относительное (дислокационное) укорочение ноги на стороне вывиха.

Абсолютное (анатомическое) укорочение ноги отсутствует: посегментное измерение бедер от большого вертела до суставной щели коленного сустава укорочения не дает. При измерении же длины бедра от передней верхней ости до суставной щели коленного сустава определяется уменьшение длины бедра на стороне вывиха за счет смещения головки бедренной кости кверху.

При стоянии на больной ноге вследствие потери нормального физиологического тонуса, т. е. функциональной неполноценности, и, следовательно, слабости средней и малой ягодичных мышц, а также отсутствия должного упора головки бедренной кости в вертлужную впадину, таз не удерживается ослабленными мышцами в горизонтальном положении и под собственной тяжестью и тяжестью согнутой в коленном и тазобедренном суставах здоровой конечности перекашивается (опускается) в противоположную (здоровую) сторону. При осмотре больного сзади перекос таза определяется по опущенной ягодичной складке на здоровой стороне.

Перекос таза в здоровую сторону компенсируется наклоном туловищами в больную сторону. Этим сохраняется равновесие, и больной не падает, сохраняя вертикальное положение тела. Этот симптом (более дистальное расположение ягодичной складки на здоровой стороне) впервые описан Тренделенбургом (1985) и носит его имя.

Врожденный вывих левого бедра. Линия Шентона — критерий правильности соединения костей тазобедренного сустава в норме (справа) и при вывихе бедра (слева).

При левостороннем врожденном вывихе и стоянии на левой ноге, а также сгибании правой ноги в коленном и тазобедренном суставах таз перекашивается вправо, правая ягодичная складка расположена ниже левой, но говорят о положительном симптоме Тренделенбурга слева и наоборот.
При двустороннем врожденном вывихе бедер симптом Тренделенбурга положительный с обеих сторон. В результате смещения головок бедренных костей кверху (в краниальном направлении) и переноса точек опоры кзади от вертлужной впадины и, следовательно, от фронтальной плоскости, в которой находится центр тяжести тела, таз вращается вокруг горизонтальной оси и наклоняется кпереди. Этот вид деформации при одностороннем вывихе выражен в меньшей степени. Наклон таза кпереди вызывает компенсаторное увеличение поясничного лордоза. При осмотре больного сзади большие вертелы выстоят кнаружи особенно резко.

Дети с двусторонним врожденным вывихом бедра начинают ходить примерно на год позже обычного. Характерны для них хромота и походка: в момент поочередной нагрузки каждой из больных ног ребенок, интуитивно сохраняя равновесие, наклоняет туловище в одноименную с нагруженной ногой сторону. Получается раскачивающаяся из стороны в сторону походка, получившая название «утиной» (двусторонний положительный симптом Дюшеда).

При двустороннем вывихе головок бедренных костей в большей степени выражены ограничения отведений бедер и сгибательные контрактуры в тазобедренных суставах. Разницы в длине нижних конечностей может не быть или она незначительна. Все статикодинамические расстройства, свойственные односторонней патологии, при двустороннем врожденном вывихе бедра выражены в большей степени. Заболевание протекает тяжелее, инвалидность наступает быстрее.

Рентгенологическая диагностика врожденного вывиха у детей в возрасте 1 года и старше сводится к выявлению смещения головки бедренной кости вверх (в краниальном направлении), что определяется по У-образному хрящу. В норме головка находится па уровне У-образного хряща или чуть ниже него, при врожденном вывихе — значительно выше.

На    рентгенограмме  вертлужная   впадина  выглядит  плоской,  запустевшей, свод (крыша) ее недоразвит, угол наклона свода к горизонтальной линии и достигает 40—60° (15—20° в норме). Головка бедренной кости уменьшена в размерах и значительно смещена кнаружи и вверх.

Все это приводит к нарушению линии Шентона — плавной кривой, проходящей по внутренней поверхности шейки бедренной кости и вписывающейся в норме в верхнепередний отдел запирательного отверстия. При вывихе линия Шентона представлена двумя разобщенными кривыми. В целом бедренная кость на стороне вывиха тоньше здоровой, а ядра окостенения головки и большого вертела по сравнению со здоровым бедром в развитии отстают.

С возрастом смещение головки кверху прогрессирует. Если вывих не лечат, характерно образование неоартроза — нового сустава на теле подвздошной кости. Головка в новых условиях под влиянием функции и нагрузки со временем деформируется, уплощается, шейка делается короче, толще, уменьшается шеечно-диафузарный угол, формируется coxa vara.

У детей в возрасте 9—10 лет рентгенологически можно выявить асимметрию развития и деформацию таза: изменяются размеры входа в таз на здоровой и больной сторонах, крылья подвздошных костей располагаются в разных плоскостях, уменьшаются в размерах лобковая и седалищная кости на больной стороне.

Рентгенологический метод обследования имеет не только диагностическое, но и важное прогностическое значение. С этой целью существует множество укладок для выявления тех или иных особенностей деформации: снимки со слегка разведенными ногами в нейтральном положении, а также в положении максимальной наружной и внутренней ротации бедер, с максимально отведенными бедрами в положении сгибания под прямым углом ног в коленном и тазобедренном суставах и др. Эти укладки позволяют определить положение головки по отношению к вертлужной впадине, отклонение ее кпереди или скручивание по оси проксимальной четверти бедренной кости кпереди, или кзади. По рентгеновским снимкам определяют контуры головки и шейки, истинные размеры их и степень деформации.

При решении вопроса о выборе консервативного или оперативного метода лечения, детям 2—З-летнего возраста иногда делают снимки в положении стоя с нагрузкой на больную ногу и без нее, а также в положении лежа с фиксацией таза и нагрузкой по оси бедра или потягиванием по оси книзу, что позволяет выявить размах смещаемости головки кверху и книзу (симптом скольжения). С помощью упомянутых манипуляций и рентгеновских снимков, произведенных в момент нагрузки или тяги по оси бедра, выявляется и степень ее фиксации на новом месте.

Такое детальное рентгенологическое обследование дает возможность правильно оценить морфологические изменения при врожденном вывихе, выбрать нужный для данного больного метод лечения и рассчитать, если показано оперативное лечение, наиболее оптимальный вариант реконструкции проксимального отдела бедренной кости или вертлужной впадины (деротационная остеотомия, деротационная остеотомия в сочетании с укорочением, формирование навеса или углублением вертлужной впадины, остеотомия таза по Хнари, Солтеру или Дега и др. ).

Рентгенологически можно установить и степень вывиха. У детей в возрасте до 1 года и старше в зависимости от степени смещения головки бедренной кости в краниальном направлении различают пять степеней врожденного вывиха бедра.
Степени развития врожденного вывиха бедра необходимо учитывать при определении методов лечения больного.
Своевременное лечение врожденного вывиха бедра предотвращает развитие стойких патологических изменений и статико-динамических нарушений.

Главный раздел: “Вылечить дисплазию без стремян”

Вы всегда можете проконсультироваться в «Клинике доктора Игнатьева», и после этого выбрать путь лечения.
Записаться на консультацию можно по тел.: (044) 227-32-51, +38 067 920-46-47

Читайте также: Часто задаваемые вопросы!

Статьи по теме:

  1. Лечение корешковых синдромов
  2. Осложнения дисплазии
  3. Лечение заболеваний позвоночника, Доктор Игнатьев

При использовании материалов: Трубников В. Ф., Корнилов Н. В.

Руководство по новой системе омбудсменов

© Корона авторское право 2022

Эта публикация распространяется под лицензией Open Government License v3.0, если не указано иное. Чтобы ознакомиться с этой лицензией, посетите сайт nationalarchives.gov.uk/doc/open-government-licence/version/3 или напишите в отдел информационной политики Национального архива, Кью, Лондон TW9 4DU, или по электронной почте: psi@nationalarchives.gov. Великобритания.

Если мы обнаружили какую-либо информацию об авторских правах третьих лиц, вам потребуется получить разрешение от соответствующих правообладателей.

Эта публикация доступна по адресу https://www.gov.uk/government/publications/new-ombudsman-schemes-guidance/guidance-on-new-ombudsmen-scheme.

1. Сфера применения

Это руководство не распространяется на вопросы, находящиеся в ведении Автономных администраций, хотя они могут пожелать следовать изложенным ниже принципам.

2. Введение

Схемы омбудсмена (или аналогичные схемы рассмотрения жалоб, даже если они не используют титул «омбудсмен») являются бесплатным и доступным средством получения возмещения для гражданина или потребителя как получателей товаров государственного и частного секторов. или услуги.

Ассоциация омбудсменов ( OA ) (www.ombudsmanassociation.org) является добровольной организацией, которой принадлежат все схемы омбудсменов в Соединенном Королевстве, Ирландской Республике, зависимых территориях Короны и британских заморских территориях. Он обладает значительным опытом и знаниями, накопленными с момента его создания в 1993 году, в области создания и функционирования систем омбудсмена.

Эффективная система омбудсмена может быть признаком справедливого возмещения ущерба. Поэтому важно, чтобы любой, кто создает такую ​​схему, консультировался с кабинетом министров, который действует как правительственный пункт связи по вопросам омбудсмена, а также обеспечивает канал связи с ОА .

При рассмотрении вопроса о создании такой схемы департаменты должны учитывать «Критерии» OA (pdf, 115 КБ) для использования термина «омбудсмен»: независимость; справедливость; эффективность; открытость и прозрачность; и подотчетность. Если эти критерии не соблюдаются, следует избегать использования термина «омбудсмен» и использовать альтернативный термин (например, комиссар, судья, эксперт по рассмотрению жалоб).

Также важно учитывать механизмы управления новыми схемами (особенно в частном секторе), поскольку это имеет основополагающее значение для их независимости и эффективности.

Министерство юстиции может предоставить рекомендации по политике возмещения ущерба в целом для всего правительства.

3. Контекст

Контекст, в котором разрабатываются схемы омбудсмена, характеризуется значительными изменениями и инновациями, особенно в частном секторе. Правительство

стремится создать лучшую в мире схему защиты прав потребителей, которая будет полезна как для потребителей, так и для бизнеса. Он также привержен принципам справедливого возмещения ущерба для государственных служб.

Важно поддерживать надлежащий баланс между разработкой новых схем омбудсмена (там, где они необходимы) и расширением компетенции существующих схем, где это уместно и возможно. Таким образом, при выборе наилучшего варианта Департаментам необходимо:

3.1 В государственном секторе

Рассмотрите причину дополнительного судебного разбирательства и разрешения споров, а также то, как это повысит ценность существующих схем (например, омбудсмен парламента и службы здравоохранения и омбудсмен местного самоуправления и социального обеспечения), а также собственные внутренние жалобы Департамента. процедуры, отметив при этом, что независимый эксперт по рассмотрению жалоб, работающий в Департаменте, вряд ли будет считаться полностью независимым.

3.2 В частном секторе

Избегайте множественных схем возмещения ущерба в рамках отдельных отраслевых секторов, которые могут сбить с толку потребителей и привести к неодинаковым методам расследования и возмещения ущерба, путем использования существующих схем омбудсмена (даже существующих добровольных) или введения отдельных новых схем.

3.3 Обычно

Если нет веских оснований противного, используйте термин «омбудсмен» для действительно независимых схем возмещения ущерба, поскольку он имеет широкое и растущее общественное значение и понимание на национальном и международном уровнях, а не другие названия, такие как «уполномоченный» или «уполномоченный». Судья»

4. Общие характеристики схем омбудсменов

В Соединенном Королевстве существует множество схем омбудсменов, действующих в государственном и частном секторах. Некоторые из последних являются полностью добровольными, некоторые предусмотрены законом, а некоторые «утверждены» департаментами или регулирующими органами для соблюдения поставщиками/поставщиками установленных законом требований.

Схемы омбудсмена разработаны так, чтобы быть бесплатными для заявителя и удобными для пользователя. Обычно заявители не нуждаются в юридическом представительстве или другой помощи для доступа к схемам омбудсмена. Омбудсмен является следственным и действует путем расследования, а не путем состязательных слушаний. Они обеспечивают равные условия для отдельных заявителей и организаций. Они часто используют ряд механизмов альтернативного разрешения споров (ADR) и предлагают преимущества, а иногда и альтернативы потенциально дорогостоящим судебным разбирательствам.

Термин «омбудсмен» иногда использовался для описания органов, которые являются внутренними по отношению к тем, на кого подается жалоба, и поэтому не полностью независимы от них. Термин «омбудсмен» юридически защищен Регистрационной палатой, поэтому важно, чтобы департаменты тщательно оценивали отношения между любой вновь созданной схемой возмещения ущерба и департаментом/организацией, в отношении которых он обладает юрисдикцией рассматривать жалобы. Они не должны называть схемой «омбудсмена» любую схему, которая не соответствует OA и не является полностью независимым от исследуемого тела.

Для органов, на которые подана жалоба, преимущества схем омбудсмена заключаются в том, что они позволяют избежать затрат и публичности судебных разбирательств, предлагая эффективное возмещение своим пользователям и клиентам. Для схем частного сектора расходы распределяются между их участниками. Для схем государственного сектора расходы несет налогоплательщик.

Схемы омбудсменов имеют еще одно преимущество перед судебными разбирательствами в том, что одна из их ключевых ролей заключается в улучшении обслуживания, и они могут и часто дают рекомендации по системным изменениям. Они могут рассмотреть все обстоятельства, вызвавшие жалобу, и дать рекомендации по изменению практики или процедуры в конкретном учреждении, департаменте или во всем секторе экономики в интересах всех будущих пользователей. Схемы омбудсменов приобретают знания и опыт передовой практики, и это дополнительно дает информацию для их рекомендаций. Они все чаще публикуют стандарты того, как организации должны обрабатывать жалобы в этом секторе.

Омбудсмен проводит расследования в частном порядке. Омбудсмен может изучать записи, опрашивать свидетелей и при необходимости использовать профессиональных экспертов. Процедура расследования может быть адаптирована к обстоятельствам дела. Схемы омбудсменов публикуют резюме и дайджесты своих решений. Общепринятой практикой является указание названий организаций, которые являются предметом жалобы, но они обычно не называют имен заявителей.

Схемы омбудсмена предоставляют средства правовой защиты, которые являются справедливыми и разумными при любых обстоятельствах и не связаны строгим толкованием закона или прецедента. В государственном секторе их рекомендации не являются обязательными, но обычно соблюдаются. В частном секторе их решения являются обязательными для организации, если заявитель их принимает. Соблюдение требований обеспечивается различными средствами – законом, договором, публичностью, регулирующим органом или моральной силой и авторитетом омбудсмена. Решения омбудсмена не подлежат обжалованию, за исключением судебного пересмотра (если применимо) или в тех случаях, когда в схемах (таких как омбудсмен по пенсиям) предусмотрена процедура обжалования. В частном секторе, если заявитель не согласен с решением омбудсмена, он может вместо этого обратиться в суд.

Будут и другие схемы рассмотрения жалоб с характеристиками омбудсмена, но они не будут полноценными схемами омбудсмена.

5. Шаги по созданию системы омбудсмена

При рассмотрении вопроса о создании новой системы омбудсмена, и если да, то как, вам может быть полезно принять во внимание следующее:

5.1 Подходит ли схема омбудсмена для соответствующей службы?

Если вы стремитесь предоставить средства для действительно независимого расследования жалоб на услуги, будь то в государственном или частном секторе, с целью предоставления заявителю средств правовой защиты в случае любого сбоя и рекомендаций по улучшению обслуживания, омбудсмен схема скорее всего подойдет. Он получит большее признание и признание, если будет создан как «Соответствующий требованиям Ассоциации омбудсменов». Если вы хотите предоставить возможность обжалования решения какого-либо органа, например государственного ведомства, в некоторых обстоятельствах более подходящим может быть трибунал (свяжитесь с Министерством юстиции). Если вы стремитесь создать орган, который дополнит внутренние процедуры Департамента по рассмотрению жалоб, но будет выполнять свои функции, подчиняясь Департаменту, тогда более подходящим может быть независимый эксперт по рассмотрению жалоб. Если вы стремитесь создать службу, основной целью которой является защита интересов, такую ​​как Уполномоченный по делам детей в Англии, название «омбудсмен» не подходит.

5.2 Рассматривали ли вы существующие схемы омбудсмена?

Перед созданием новой схемы омбудсмена вы должны рассмотреть роль и сферу компетенции существующих схем и решить, нужна ли новая схема. Например, может быть более подходящим и более эффективным с точки зрения затрат расширение сферы действия существующей схемы.

5.3 Учтена ли статья 6(1) ЕКПЧ?

В схемах омбудсмена может возникнуть необходимость в соблюдении требований статьи 6(1) Европейской конвенции о правах человека. Должна ли схема соответствовать, и если да, то как она должна соответствовать, будет зависеть от характера отдельной схемы. Необходимо рассмотреть следующие вопросы:

  • Является ли схема омбудсмена «государственным органом»?
  • Если да, определяет ли Омбудсмен «гражданские права и обязанности»?

Если система омбудсмена является государственным органом, определяющим гражданские права и обязанности, необходимо рассмотреть следующие вопросы:

  • справедливое судебное разбирательство
  • разумные временные рамки для процесса
  • необходимо ли устное слушание
  • должно ли слушание быть открытым
  • следует ли обнародовать решение суда.

5.4 Нужно ли вам разработать механизм для рассмотрения дел, имеющих более широкие регуляторные последствия?

При назначении штатного омбудсмена для работы в сфере, совпадающей с областью деятельности регулирующего органа, вам, возможно, придется подумать о том, будут ли возникать дела, которые будут иметь более широкие последствия для регулирования, и если да, то как вы будете с ними справляться.

5.5 Проводились ли консультации с кабинетом министров и ассоциацией омбудсменов?

Кабинет министров предоставляет централизованные консультации по вопросам омбудсмена и созданию схем омбудсмена. Ассоциация омбудсменов может дать рекомендации по ключевым требованиям к системе омбудсменов, чтобы получить полноправное членство.

Если вы предлагаете назначить нового омбудсмена в качестве центрального правительственного органа (а не в частном секторе), вы должны получить одобрение кабинета министров и министерства финансов Ее Величества, прежде чем предпринимать шаги по внедрению предлагаемых изменений.

Имеется руководство по процессу утверждения для создания новых органов. Политика правительства Ее Величества заключается в том, чтобы не создавать новые органы центрального правительства без крайней необходимости. [сноска 1]

5.6 Проводились ли консультации с Казначейством Ее Величества?

Департаментам требуется согласие Казначейства для создания новых органов, а также следует консультироваться с Казначейством Ее Величества в отношении предложений, которые влекут за собой финансовые последствия, превышающие их делегированные полномочия, когда расходы являются новыми, спорными или репрессивными, или которые предоставляют новые услуги (управление государственными деньгами, Глава (pdf, 3,5 МБ) 2 (pdf, 3,5 МБ)). Департаментам следует в первую очередь обратиться к своему обычному контактному лицу в Министерстве финансов.

Отдел политики омбудсмена Кабинета министров: ombudsman@cabinetoffice.gov.uk

Отдел государственных органов Кабинета министров: publicbodiesreform@cabinetoffice.gov.uk

6.1 Казначейство Ее Величества:

Лучший способ связаться с Казначейством Ее Величества — через вашу группу по расходам. Если у вас нет контактных данных, ваш отдел финансов должен быть в состоянии дать совет.

6.2 Министерство юстиции:

Свяжитесь с командой Кабинета министров, чтобы найти подходящее контактное лицо в Министерстве юстиции. Ассоциация омбудсменов: oasupport@ombudsmanassociation.org

Служба финансового омбудсмена: наша домашняя страница

Финансовый омбудсмен

Используйте Ctrl + / (или ⌘ + / в OSX), чтобы открыть диалоговое окно поиска с любой страницы.

Служба финансового омбудсмена  – это бесплатная и простая в использовании служба, которая разрешает жалобы между потребителями и предприятиями, предоставляющими финансовые услуги. Мы разрешаем споры справедливо и беспристрастно, и у нас есть возможность все исправить.

Как пожаловаться