Операции на диафрагме в плановой торакальной хирургии
Диафрагма является важным органом как в анатомическом, так и в функциональном отношении. Она не только служит грудобрюшной преградой, но и участвует в механике дыхания, обеспечивая главную часть вентиляции легких. С этим связаны и клинические проявления, возникающие при травматическом повреждении и заболеваниях диафрагмы или нарушениях ее иннервации. Анатомическое расположение и важное функциональное значение объясняют проявляемый интерес к подобным пациентам врачей различных медицинских направлений — торакальных и абдоминальных хирургов, невропатологов, реаниматологов и специалистов интенсивной терапии [1, 2, 6, 8, 13, 14]. Определение диагностического алгоритма и разработка хирургической тактики как при неотложных состояниях, так и в плановой хирургии остаются актуальными проблемами.
Материал и методы
В Российском научном центре хирургии им. акад. Б.В. Петровского с 1963 по 2011 г. находились на лечении 122 больных с заболеваниями и патологическими процессами диафрагмы различного генеза
Нозология патологических процессов диафрагмы в плановой хирургии значительно отличается от таковой в отделениях неотложной хирургической помощи и довольно широко варьировала у наблюдавшихся нами больных (табл. 2). Двустороннего поражения не наблюдали. Преобладали пациенты с грыжами слабых анатомических зон грудобрюшной преграды — 76 (62,3%). Посттравматическую грыжу и релаксацию диафрагмы диагностировали реже — у 14 (11,5%) и 17 (14,0%) пациентов соответственно.
Клинические проявления нетравматических заболеваний диафрагмы значительно отличаются от проявлений при остром повреждении грудобрюшной преграды. Большинство больных каких-либо жалоб не предъявляли, и наличие патологической тени или высокого расположения тени диафрагмы на флюорограммах или обзорных рентгенограммах органов грудной полости явилось поводом для детального обследования. Реже отмечались симптомы, связанные с нарушением движения диафрагмы и компрессионным синдромом за счет органов брюшной полости, перемещенных в грудную клетку. Главным образом это проявлялось одышкой различной степени выраженности, а также ощущением тяжести в соответствующей половине грудной клетки. Редко отмечались диспепсические проявления, связанные с дислокацией желудка. Нарушения ритма сердечной деятельности, неприятные ощущения в области сердца, особенно при наклоне вперед, чаще диагностировали при грыже Ларрея. Эти симптомы имели экстракардиальную природу.
Разнообразный спектр заболеваний диафрагмы в плановой хирургии требует и разнообразных вариантов операций (табл. 3).
Все больные были выписаны, летальных исходов не отмечено. Послеоперационные осложнения выявили у 5 пострадавших. У 3 пациентов они имели гнойно-септический характер, что проявилось обострением трахеобронхита и пневмонией в ателектазированной ранее части легкого. У одного больного диагностировали нагноение послеоперационной раны и у одного — торакальный свищ.
Результаты и обсуждение
В разнообразном спектре хирургических заболеваний патологические процессы диафрагмы занимают небольшое место. Аналогичная ситуация и в неотложной хирургии. Анатомия диафрагмы во многом определяет особенности, возникающие при ее травматическом повреждении и других патологических процессах [27, 28, 42]. Располагаясь в нижних отделах грудной клетки, в позиции грудобрюшной преграды, диафрагма хорошо защищена костным каркасом, внутренними органами грудной и брюшной полости. Травму диафрагмы диагностируют лишь у 0,5-6% выживших при закрытой травме [6, 11, 20, 29, 33, 34, 41]. Чаще повреждается левый купол диафрагмы, так как справа она защищена печенью. Возможна и двусторонняя травма [17, 20, 29, 39]. Открытая травма чаще имеет ограниченный характер (протяженность менее 2 см [27]). Именно хорошая защищенность диафрагмы, преобладание других симптомов при сочетанном повреждении и обусловливают тот факт, что часто разрыв диафрагмы не диагностируют сразу в остром периоде. В дальнейшем клинические проявления связаны с формированием диафрагмальной грыжи, которая чаще всего по существу бывает ложной. В ее стенке отсутствует брюшина. Грыжеобразование приводит к смещению через посттравматический диафрагмальный дефект таких органов, как сальник, желудок, кишечник, селезенка, печень. При этом возможно бессимптомное течение заболевания, а диагноз устанавливают лишь при рентгенологическом обследовании [2, 17, 29, 33-35, 38, 41]. Ранняя диагностика посттравматического дефекта диафрагмы крайне важна, так как плевродиафрагмальный градиент давления со временем может приводить к увеличению размеров дефекта [29], возникновению ущемления висцеральных органов и нарушению их кровоснабжения [11, 14, 38, 44].
Выраженные клинически значимые нарушения механики дыхания возникают лишь при двустороннем поражении. Однако и односторонняя травма или релаксация может обусловить патологические механизмы, которые в сочетании с сопутствующими заболеваниями небезразличны для организма. Чрезмерное смещение купола диафрагмы в плевральную полость приводит к уменьшению легочного объема и к рестриктивному синдрому, устойчивой гипоксемии. Выраженность данного синдрома увеличивается в положении пациента на спине. Болевой синдром в эпигастральной области или в верхней части живота (спонтанный или усиливающийся при наклоне туловища вперед) не всегда характерен [15, 16, 19, 24, 26]. Подобные болезненные ощущения могут возникать как при диафрагмальных грыжах различного генеза, так и при релаксации. Другие клинические проявления заболевания связаны со смещением органов брюшной полости. В основном это значимо слева. Перемещение желудка меняет антирефлюксный механизм, что приводит к появлению изжоги и отрыжки, иногда рвоты. Нарушений со стороны кишечника даже при значительном его смещении, как правило, не наблюдается. Нарушение деятельности сердца может проявляться в виде аритмии.
Чувствительность и специфичность КТ могут варьировать от 61 до 100% и от 77 до 100% соответственно. Лучше диагностируют патологические процессы левого купола диафрагмы [18, 21, 23]. Дифференцировать возможный разрыв диафрагмы в первую очередь следует с релаксацией, свернувшимся гемотораксом. При релаксации диафрагма расположена выше нормального положения, отсутствует ее движение, что можно фиксировать при рентгеноскопии, рентгенографии и КТ, выполненных на вдохе и выдохе. При этом обычно экскурсия достигает 2,5-5 см [24, 31, 32, 36]. Измерение внутрибрюшного и внутриплеврального давления в зависимости от фазы дыхания широкого применения в клинической практике не нашло.
Посттравматическая грыжа диафрагмы клинически более значима слева. Справа купол диафрагмы защищен печенью, которая препятствует дислокации органов. Однако и с этой стороны возможно значительное смещение органов брюшной полости в правую плевральную полость. Вероятность развития подобного процесса зависит от размера диафрагмального дефекта. Приводим пример.
Больной Х., 29 лет, 2 года назад в результате дорожно-транспортного происшествия получил закрытую травму грудной клетки, проявившуюся гемопневмотораксом. В стационаре по месту жительства выполнили дренирование правой плевральной полости, на фоне которого отмечалось медленное улучшение прозрачности правого легкого. В 2011 г. при КТ грудной клетки выявили грыжу правого купола диафрагмы с перемещением печени в правую плевральную полость и компрессией нижних отделов правого легкого (рис. 1).Рисунок 1. Компьютерные томограммы грудной клетки больного Х., 29 лет. Органы брюшной полости смещены в правую плевральную полость через дефект диафрагмы. При поступлении в РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского состояние пациента было относительно удовлетворительным. Объективно справа выслушивалось резко ослабленное дыхание. Рентгенологически справа у переднего кардиодиафрагмального угла определялось затемнение за счет объемной грыжи правого купола диафрагмы с четким и ровным контуром, достигающим уровня переднего отрезка IV ребра. Определялся ателектаз нижней и средней долей правого легкого. Эндоскопически трахеобронхиальное дерево было без патологических изменений. Клинический диагноз: посттравматическая грыжа диафрагмы со смещением печени в правую плевральную полость.
Операция: торакотомия справа, низведение печени в брюшную полость, устранение дефекта диафрагмы. Во время операции в правой плевральной полости выявлен умеренный спаечный процесс. Через разрыв фиброзной части диафрагмы печень вместе с желчным пузырем практически полностью дислоцирована в плевральную полость (рис. 2, а).Рисунок 2. Фотографии этапов операции у больного Х., 29 лет. а — боковая торакотомия справа. В плевральной полости определяются печень, желчный пузырь. Печень без париетальной плевры и брюшины. Мышечная часть диафрагмы хорошо развита. Дефект диафрагмы несколько расширен в переднелатеральном направлении (на края диафрагмы наложены зажимы). Края диафрагмы без признаков дегенеративных изменений. Нижняя и средняя доли легкого были в состоянии ателектаза за счет их сдавления дислоцированной печенью. После мобилизации краев диафрагмы и небольшого расширения самого дефекта с определенными техническими трудностями печень вернули в ее обычную анатомическую локализацию в брюшной полости, после чего выполнили первичный шов диафрагмы
Данное клиническое наблюдение свидетельствует о том, что подобные грыжи следует относить к внутренним ложным грыжам, а также показывает возможность устранения дефекта диафрагмы с помощью первичного шва. В этих ситуациях стенка диафрагмы не имеет признаков дегенерации и ее края хорошо стягиваются отдельными нерассасывающимися швами.
Основным показанием к операции на диафрагме в плановой хирургии было устранение дефектов анатомически слабых мест этого органа. По этому поводу из 122 больных оперировали 76 (62,3%), в том числе грыжу Ларрея имели 62 больных, Бохдалека (Bochdalek) и Морганьи (Morgagni) — по 7 человек. Грыжа Бохдалека возникает в результате неполного заращения эмбриональной плевроперитонеальной мембраны. При этом происходит проникновение через отверстие Бохдалека предбрюшинной жировой клетчатки или органов брюшной полости (желудок, кишечник, селезенка, почка или печень). Характер грыжевого мешка определяется главным образом размером дефекта диафрагмы [16, 25]. Данная грыжа чаще бывает слева, чем справа. Это обусловлено тем, что справа мембрана зарастает быстрее [1], и тем, что справа диафрагму защищает печень [24]. В отличие от новорожденных, у которых грыжа Бохдалека больших размеров, что является показанием к неотложной операции из-за вентиляционных нарушений [37, 40], у взрослых она часто протекает бессимптомно и ее диагностируют лишь при рентгенологическом обследовании.
Отверстие в диафрагме при грыже Морганьи образуется вследствие недоразвития фиброзной ткани диафрагмы в области грудинореберного соединения [16, 25]. В отличие от грыжи Бохдалека в ее состав входят и брюшина, и плевра, поэтому она является истинной грыжей Морганьи [43]. Чаще она бывает справа, так как слева сердце и перикард укрепляют данное место диафрагмы. Содержимым грыжи Морганьи чаще бывает большой сальник, реже толстая, тонкая кишка, желудок или печень [16]. Однако эти органы редко ущемляются и чаще заболевание протекает бессимптомно.
Миниинвазивные тораковидеоскопические технологии нашли применение и в хирургии диафрагмы [4, 5, 9]. Однако с учетом редкости данного патологического состояния число подобных наблюдений все еще невелико. Это не позволяет однозначно высказаться о преимуществах данного варианта хирургического доступа. В последние десятилетия появились сообщения о внутриутробных операциях по поводу врожденной двусторонней диафрагмальной грыжи, так как после рождения часто ребенок оказывается нежизнеспособным из-за дыхательных нарушений.
Хиатальная грыжа — наиболее часто встречающаяся грыжа диафрагмы у взрослых. Она образуется при увеличении размера пищеводного отверстия диафрагмы, повышении внутрибрюшного давления [16, 43]. Ее содержимым являются главным образом нижняя часть пищевода и желудок. Традиционно лечением подобных пациентов занимаются абдоминальные хирурги, и этому посвящено большое количество соответствующих исследований.
Показанием к операции при грыжах анатомически слабых мест диафрагмы у наблюдавшихся нами больных были не только наличие подобных дефектов, но и клинические проявления заболевания, из которых главное место занимал болевой синдром в результате преходящего ущемления тканей, попавших в патологическое отверстие, а также компрессионный синдром. Наиболее частым проявлением последнего были нарушения ритма сердечной деятельности экстракардиального характера. Практически всегда в этих ситуациях удавалось устранить дефект диафрагмы, используя ее собственные ткани, которые, как правило, не подвержены дегенеративным изменениям и не требуют дополнительного укрепления. Этого нельзя сказать о методике операции при релаксации диафрагмы в результате ее паралича.
Паралич диафрагмы обусловлен нарушением нервно-мышечной передачи, что связано с множеством разнообразных причин [16, 22, 30]. Наиболее частыми причинами являются злокачественные опухоли, прорастающие в диафрагмальный нерв, или его ятрогенная травма при операции. Реже нарушение иннервации диафрагмы происходит при сдавлении нерва аневризмой аорты, повреждениях при диабете, васкулите, герпесе. Возможны и различные идиопатические причины релаксации диафрагмы. Нарушения иннервации диафрагмы центрального генеза — распространенный склероз, синдром Арнольда-Киари, сирингомиелия, нейрофиброматоз, перелом позвоночника на высоком уровне, сопровождающийся тетраплегией, также могут приводить к релаксации диафрагмы. В последнем случае возможно двустороннее поражение, что требует серьезной реанимационной поддержки [7, 10].
С широким внедрением кардиохирургических технологий в клинической практике появилась особая группа пациентов. Гипотермическое повреждение диафрагмального нерва возникает при операциях на открытом сердце после его остановки и наружного охлаждения внутри перикарда. Чаще подобные осложнения имеют односторонний характер (в основном слева). Однако восстановление нерва может происходить довольно долго — более 1 года. В это время не нужно стремиться оперировать пациента по поводу релаксации диафрагмы. В результате нарушения иннервации различного генеза в диафрагме происходят дегенеративные изменения. Она теряет разделительную функцию, резко истончается, растягивается и не может удержать органы брюшной полости.
Методика операций на диафрагме при ее релаксации значительно отличается от таковой по поводу различных диафрагмальных грыж. В первом случае мы имеем дело с резко истонченными тканями, подверженными дегенеративным изменениям. Имея опыт 17 операций по поводу релаксации диафрагмы, считаем обязательным выполнение пластики путем создания дупликатуры с использованием укрепляющих материалов. С этой целью длительное время мы применяли бычий ксеноперикард, а в настоящее время отдаем предпочтение синтетической сетке, которую широко используют при операциях по поводу грыж брюшной стенки. Данный материал хорошо себя зарекомендовал при необходимости укрепления диафрагмы. Трансплантат располагали между листками рассеченной диафрагмы, которую сшивали по типу дупликатуры. Мы являемся противниками укрепления диафрагмы, уменьшения ее диаметра путем многочисленных методик, в основе которых лежит гофрирование этого органа. После подобных операций вероятность рецидива заболевания значительно выше. Нам представляется принципиальным применение разнообразных укрепляющих материалов, предложенных в литературе [3, 12]. В качестве примера использования алломатериалов приводим описание хирургического лечения следующего пациента.
Больной П., 47 лет, поступил в РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского с жалобами на одышку при умеренной физической нагрузке, которая появилась и нарастает в течение последних 2-3 лет. Рентгенологически было диагностировано высокое стояние купола диафрагмы. В анамнезе указаний на травму груди, операции не было. При поступлении аускультативно резко ослабленное дыхание слева. Притупление перкуторного звука над нижними отделами левой половины грудной клетки. Рентгенологически левая половина купола диафрагмы расположена на уровне переднего отрезка V ребра, в подвижности резко ограничена. Правая половина диафрагмы подвижна, расположена обычно. Синусы свободны. Средостение не расширено. Тень сердца несколько смещена вправо. Аорта без особенностей.
По данным КТ грудной клетки, левый купол диафрагмы был релаксирован и расположен на уровне III ребра. В легких очаговых и инфильтративных изменений не определялось. В средостении и на шее опухолевых образований не выявлено. По поводу релаксации диафрагмы, осложненной дыхательной недостаточностью, больной был оперирован. Во время операции обнаружен резко истонченный левый купол диафрагмы, через который просвечивали большой сальник и петли тонкой кишки. С помощью электрокоагуляции диафрагма рассечена в переднелатеральном направлении. Органы брюшной полости низведены в брюшную полость. Выполнена пластика диафрагмы путем создания дупликатуры и использования синтетической стенки (рис. 3).Рисунок 3. Фотографии этапов операции у больного П., 47 лет. а — диафрагма рассечена. Создан первый слой дупликатуры диафрагмы.Рисунок 3. Фотографии этапов операции у больного П., 47 лет. б — первый слой укреплен с помощью синтетической сетки.Рисунок 3. Фотографии этапов операции у больного П., 47 лет. в — окончательный вид пластики диафрагмы. Последнюю расположили между двумя листками диафрагмы. Пластика была произведена с помощью отдельных нерассасывающихся атравматических швов (пролен 0-0). Таким образом, диафрагма вновь заняла обычное положение, а ателектаз части легкого был купирован. Послеоперационный период протекал без осложнений. Рана зажила первичным натяжением. Уже через несколько дней больной отметил уменьшение одышки. При контрольном обследовании через 5 мес диафрагма расположена обычно (рис. 4).Рисунок 4. Рентгенограмма грудной клетки в прямой проекции больного П., 47 лет, через 5 мес после операции. Нормальное расположение левого купола диафрагмы. Одышку пациент не ощущает даже при серьезных физических нагрузках.
Релаксация диафрагмы у наблюдавшихся нами больных всегда была односторонней. Двустороннее поражение требует ИВЛ. В последние годы появились аппараты, стимулирующие сокращение этого органа. Мы не располагаем опытом использования подобных приспособлений. У 2 пациентов после кардиохирургических операций диагностировали высокое расположение обоих куполов диафрагмы. Паралич диафрагмы был купирован спустя 3-4 нед на фоне ИВЛ.
Таким образом, в плановой хирургии большинство операций на диафрагме выполняют по поводу дефектов анатомически слабых зон. При релаксации диафрагмы операция направлена на перемещение купола диафрагмы в прежнюю позицию, смещение органов брюшной полости в прежнюю позицию и устранение компрессионного синдрома.
При дислокации органов брюшной полости в плевральную через травматический дефект показана операция, время которой определяется тяжестью состояния пострадавшего. Длительная неоправданная выжидательная тактика опасна развитием тяжелых осложнений, связанных с ущемлением органов брюшной полости в грыжевых воротах.
При ушивании травматического дефекта и анатомически слабых мест допустимо выполнение первичного шва. При релаксации показано использование дупликатурных способов укрепления диафрагмы и применение укрепляющего материала, в качестве которого хорошо себя зарекомендовала синтетическая сетка. Простое гофрирование диафрагмы нецелесообразно, так как при этом имеется вероятность рецидива.
Бессимптомный посттравматический разрыв правого купола диафрагмы | Лосик
1. Stagnitti F., Corona F., Tiberi F., De Pascalis R., Schillaci M., Costantini F., Natalini E. Traumatic lesions of the diaphragm. Il Giornale di chirurgia. 2004;25;276–8.
2. Patselas T.N., Gallagher E.G. The diagnostic dilemma of diaphragm injury. Am Surg. 2002;68(7):633–9.
3. Lugarinho-Monteiro M.T., Pereira L., Seco C. Chronic hepatothorax due to right diaphragmatic rupture: an anesthetic challenge in a rare case. Rev Bras Anestesiol. 2016;16:33–7.
4. Peker Y., Tatar F., Kahya M.C., et al. Dislocation of three segments of the liver due to hernia of the right diaphragm: report of a case and review of the literature. Hernia. 2007;11:63–5.
5. Caroline C., Sakorafas L.U. Delayed Presentation of Traumatic Right-Sided Diaphragmatic Hernia after Abdominoplasty. Case Reports in Surgery. 2014;2014. DOI: 10.1155/2014/949531. Article ID 949531.
6. Matsevych O.Y. Blunt diaphragmatic rupture: four year’s experience. Hernia. 2008;12(1):73–8.
7. Mihos P., Potaris K., Gakidis J., Paraskevopoulos J., Varvatsoulis P., Gougoutas B., Papadakis G., Lapidakis E. Injury. Traumatic rupture of the diaphragm: experience with 65 patients. Injury. 2003;34(3):169–72.
8. Shackleton K.L., Stewart E.T., Taylor A.J. Traumatic diaphragmatic injuries: spectrum of radiographic findings. RadioGraphics. 1998;18(1):49–59.
9. Shreck G.L., Toalson T.W. Delayed presentation of traumatic rupture of the diaphragm. J Okla State Med Assoc. 2003;96(4):181–3.
10. Rashid F., Chakrabarty M.M., Singh R., Iftikhar S. A review on delayed presentation of diaphragmatic rupture. World Journal of Emergency Surgery. 2009;4:32.
11. Hanna W., Ferri L., Fata P., Razek T., Mulder D. The current status of traumatic diaphragmatic injury: Lessons learned from 105 patients over 13 years. Ann Thorac Surg. 2008;85:1044–8.
12. Ganie F.A., Lone H., Lone G.N., et al. Delayed Presentation of Traumatic Diaphragmatic Hernia: a Diagnosis of Suspicion with Increased Morbidity and Mortality. Trauma Monthly. 2013;18(1):12–6.
13. Panda А., Kumar A., Gamanagatti S., Patil A., Kumar S., Gupta A. Traumatic diaphragmatic injury: a review of CT signs and the difference between blunt and penetrating injury. Diagn Interv Radiol. 2014;20(2):121–8.
14. Takahashi R., Akamoto S., Nagao M., et al. Follow-up of asymptomatic adult diaphragmatic hernia: should patients with this condition undergo immediate operation? A report of two cases. Surgical Case Reports. 2016;2(1):95.
МНОГООТВЕРСТНАЯ ДИАФРАГМА MATTECH® С КАМЕРНЫМ ОТБОРОМ
Многоотверстная диафрагма – аналог концентрической диафрагмы, в диске которой просверлено несколько отверстий (щелей). Чаще всего диафрагма устанавливается в трубопроводе в фланцевом соединении. Уплотнительные поверхности на диафрагмах можно, кроме стандартов ČSN /ЧСН/, изготовлять также в соответствии со стандартами EN, DIN, ГОСТ, по американским стандартам ASME и ANSI или по запросам и требованиям заказчика.
Многоотверстную диафрагму можно также изготовить и в так называемом вварном исполнении. Компонентами вварного исполнения многоотверстной диафрагмы являются успокоительные длины труб перед диском диафрагмы. К преимуществам вварной установки в трубы относится экономия материала для фланцев и, как следствие, сведение к минимуму негерметичности фланцевого соединения.
Многоотверстные диафрагмы в зависимости от типа отбора перепада давления выпускаются как:
- Диафрагмы с угловым отбором, т.е., диафрагмы камерные или точечные
- Диафрагмы с отбором давления D «перед» и D/2 «за» диском диафрагмы
- Диафрагмы с фланцевым отбором
Камерная диафрагма, т.е., диафрагма с камерным угловым отбором, выпускается в интервале диаметров условного прохода трубопровода Dу 15 – Dу 1000 для условного давления в трубопроводе до Pу 40, максимально до Pу 100. Использовать камерную диафрагму для более высокого давления не рекомендуется с учетом ее конструктивного исполнения. Интервал применения многоотверстной диафрагмы органичен соотношением β = d/D, диафрагма выпускается для β = 0,4 – 0,65. Главные части камерной диафрагмы – фланец из двух частей с кольцевой камерой и диск диафрагмы. Диск диафрагмы зажат между двумя частями фланца и зафиксирован с помощью уплотнительной прокладки. Из фланца выведен отбор давления. Диск диафрагмы съемный с возможностью замены. Обычная строительная ширина диафрагмы с камерным отбором составляет 60 мм.
Наиболее распространенные сорта стали для производства фланцев камерной диафрагмы – углеродистая или нержавеющая сталь, а для диска диафрагмы – нержавеющая сталь. Камерную диафрагму можно по соглашению изготовить из специальных материалов на базе сплавов никеля и титана или же тантала; диафрагмы изготовляются и из пластика.
Многоотверстная диафрагма изготовляется как рабочее средство измерения или как утвержденное средство измерения с метрологической поверкой при соблюдении технических параметров и условий, озвученных в Утверждении типа.
К преимуществам многоотверстных диафрагм относится, кроме преимуществ концентрических диафрагм (простота, возможность замены, надежность), в первую очередь меньшая строительная длина, что предоставляет более широкие возможности для применения. Прохождение измеряемой жидкости через несколько суженных щелей уменьшает по сравнению с концентрической диаграммой требования к минимальной длине прямолинейных участков трубопровода перед и за диафрагмой, необходимых для правильной работы средств измерения данного типа.
Исполнение многоотверстной диафрагмы позволяет использовать прямолинейный участок трубопровода «перед» диафрагмой с минимальной длиной 4D. Производство камерной и точечной диафрагмы можно по согласованию организовать в других интервалах Dу и Pу, чем указано выше.
Многоотверстная диафрагма может быть встроена как в вертикальный, так в горизонтальный трубопровод.
6 советов для развития речи
Анастасия Яковистенко, логопсихотерапевт, бизнес-тренер, член Международной ассоциации школьных психологов, поделилась с воспитанниками Сириуса советами, как поставить свой голос, чтобы он звучал убедительно и стал узнаваем, то есть превратился в вашу визитную карточку.
Задача любого публичного выступления – внушить, что вещи, о которых вы говорите, имеют важное значение. Невозможно добиться этой цели без красивой и грамотной речи, и то, как вы произносите слова, играет первостепенную роль. Так как в природе нет ни одного одинакового голоса, то можно сказать, что ваш голос – это ваш личным бренд, который необходимо развить. Итак, что же для этого необходимо?
Совет 1
Правильным речевым дыханием считается диафрагмально-реберное. Оно соответствует требованиям образования звука, из-за этого такое дыхание называют речевым. Попробуйте его освоить.
При правильном речевом дыхании вентилируются нижние доли легких. Этот процесс возможен, если главная дыхательная мышца – диафрагма – растянется и опустится вниз. Межреберные мышцы приподнимают ребра и отводят их несколько в сторону, объем грудной клетки при этом увеличивается. В результате общего увеличения объема грудной клетки и снижения давления воздух устремляется в легкие. Обратное движение диафрагмы и межреберных мышц вызывает сокращение диафрагмы, ее купол уплощается и происходит выдох.
Чтобы научиться этому дыханию, существует ряд упражнений. Например, дыхательная гимнастика Стрельниковой, состоящая из комплекса упражнений, которые обязательно выполнять каждый день. После выполнения гимнастики лучше попрактиковаться, произнося на диафрагмально-реберном дыхании слоги из двух букв: любой согласной и гласной в последовательности «а», «о», «у», «и», «э» (например, «ба», «бо», «бу», «би», «бэ»)
Совет 2
Часто мы начинаем повышать голос, когда в аудитории становится шумно. В большинстве случаев мы делаем это на связках, в результате чего голос звучит истерически и это еще больше отталкивает слушателей. Нужно уметь говорить громко из глубины. Чтобы научиться этому, выполняйте следующее упражнение.
Возьмите вот это стихотворение:
По тропинке узкой горной
Вместе с песенкой задорной
Мы с тобой идём в поход.
За горой нас солнце ждёт.
Наш подъём всё выше, круче.
Вот шагаем мы по тучам,
За последним перевалом
Нам на встречу солнце встало.
Читайте вслух его два раза. Первый – начиная с шепота и на каждой строчке увеличивая громкость голоса, второй – наоборот, начиная громко с последней строчки, постепенно закончите чтение шепотом.
Совет 3
Существует такое понятие – регистр звука. Это место, где звук приобретает окраску. Также его еще называют резонатором, который необходимо натренировать, если вы хотите, чтобы ваш голос звучал плавно. Сделать это можно также с помощью чтения стихотворения:
Чтоб овладеть грудным регистром
Я становлюсь Аквалангистом.
Я опускаюсь ниже, ниже
А дно морское ближе, ближе
И вот уж в царстве я подводном
Хоть опустился глубоко
Но голосом своим свободным
Распоряжаюсь я легко
Необходимо прислонить ладонь к горлу и начать читать первую строчку, постепенно с каждой строчкой опускайте ладонь (на грудь, живот, бедра). Где находится ваша рука, та часть тела резонатором и является, поэтому чем ниже рука – тем голос становится глубже.
Совет 4
Безусловно, важную роль играет и правильная артикуляция. Помочь ее поставить могут скороговорки. Главное при произношении не скорость, а четкость. Также проговаривать скороговорки можно, захватив зубами пробку от бутылки. Это сложнее, зато результат будет эффективнее.
Совет 5
Как бы человек не говорил хорошо и грамотно, зажим перед выступлением на публике может случиться с каждым. Самый быстрый способ – расслабиться через напряжение. Нужно резко напрячь тело на несколько секунд и так же быстро его расслабить. Однако если такие зажимы случаются постоянно, лучше проработать данный вопрос с психологом, так как причина боязни говорить перед публикой обычно кроется внутри.
Совет 6
Важно практиковаться выступать на людях. При этом перед каждым выступлением ставьте себе какую-то одну задачу. Например, в этот раз необходимо отработать
голосом на диафрагмально-реберном дыхании, а в следующий – четкость дикции. Постепенно все составляющие идеальной речи сформируются, и вы без труда сможете привлечь к себе аудиторию.
Московские врачи восстановили пациенту диафрагму с помощью полипропиленовой сетки — Агентство городских новостей «Москва»
Московские врачи восстановили пациенту диафрагму с помощью полипропиленовой сетки
29.03.2019 13:38
Теги: Врачи , здравоохранение , медицина
Московские врачи с помощью полипропиленовой сетки восстановили диафрагму пациенту с грыжей Бохдалека. Об этом Агентству городских новостей «Москва» сообщили в пресс-службе департамента здравоохранения Москвы
«В городскую клиническую больницу №31 департамента здравоохранения Москвы за помощью обратился 52-летний житель Карачаево-Черкессии. Мужчина жаловался на боли в груди и одышку, которые были настолько сильные, что пациент не мог даже наклониться, чтобы завязать себе шнурки. При проведении КТ грудной клетки была обнаружена редкая аномалия — грыжа Бохдалека. Это врожденное заболевание, которое встречается в раннем возрасте. Она представляет собой отверстие в диафрагме, через которое органы брюшной полости перемещаются в грудную полость и сдавливают легкие. У данного пациента такое отверстие было размером с кулак взрослого человека, легкие стали «засасывать» органы из живота — толстую кишку, почку и большой сальник. Перемещенные органы сдавливали легкие, вызывая боль и одышку», — рассказали в пресс-службе.
В департаменте пояснили, что такая грыжа зачастую диагностируется еще до родов при проведении УЗИ, так как ребенок практически не может выжить с этой аномалией. У пациента грыжу пропустили в детстве. Его организм привык к патологии, а в силу особенностей места проживания и горного климата Карачаево-Черкессии компенсировал потребность мужчины в кислороде высоким количеством гемоглобина в крови.
«Учитывая большое отверстие в диафрагме, решено было в ходе операции заместить его специальной полипропиленовой сеткой. Такая сетка представляет собой материал, покрытый ячейками, которые необходимы для того, чтобы в них прорастала соединительная ткань. В данном случае использовалась особая сетка, к которой со стороны брюшины не пристает ткань органов кишечника, но при этом восстанавливается диафрагма. Врачи выполнили аллопластику, сформировав новую диафрагму. В итоге хирурги разделили брюшную и грудную полости, вернув внутренние органы пациента в нормальное положение, освободив легкое» — рассказали в пресс-службе.
Уточняется, что операция прошла успешно, мужчина выписался из больницы.
Рубрика: Общество
Ссылка на материал: https://www.mskagency.ru/materials/2876067
Почему лучше не закрывать диафрагму уже чем f/18
Чем больше число, тем лучше, верно? Неправильно! Диафрагма — странная вещь, и некоторым может быть трудно понять ее полностью. Первое, что странно для начинающих, это то, что большие числа означают маленькие отверстия. В этой статье вы узнаете несколько причудливых деталей о диафрагме и о том, почему вам следует избегать съемки в диапазоне от f/18 до f/40.
Диафрагма играет важную в фотографии и отвечает за 2 вещи. 1. Диафрагма определяет экспозицию. 2. Диафрагма контролирует глубину резкости. Изменение отверстия диафрагмы повлияет как экспозицию, так и на глубину резкости.
Преимущества узкой диафрагмы
Как правило пейзажные фотографы хотят:
- Чтобы все в кадре было резким, то есть в фокусе.
- Использовать длинную выдержку, для размытия движущихся объектов, например, воды, облаков, автомобилей
Зачастую эти две вещи идут рука об руку с диафрагмой. Если вы прикроете диафрагму (установите большее значение f), вы получите большую глубину резкости. В то же время вы также получите более длинную выдержку.
Фото ниже — это фото горного озера во Франции. Он служит классическим пример для съемки пейзажа.
Вы хотите, чтобы передний план был в фокусе, а также горы на заднем плане. Кроме того, вы хотите, чтобы вода была гладкой. Для этого потребуется длинная выдержка, чтобы сгладить мелкую рябь на поверхности.
Чтобы увеличить выдержку, вы можете прикрепить фильтр нейтральной плотности к объективу. Если фильтра будет недостаточно, вы также можете прикрыть диафрагму до f/22 или более узкого значения, которое поддерживает ваш объектив.
При таком раскладе глубина резкости увеличивается, как и выдержка. Так что это волшебным образом идет рука об руку, и все кажется великолепным.
Однако происходит несколько неприятных вещей, когда вы используете диафрагму f/22 и меньше.
Проблема № 1: Узкое отверстие показывают пыль на вашей матрице.
Первая проблема, которая возникает, заключается в том, что пятна пыли на сенсоре становятся сильно заметными. Практически любая камера, даже с недавно очищенной матрицей, будет иметь пыль.
Пятна от пыли хорошо видны благодаря узкой диафрагме.
Пятна от пыли обычно раздражают, потому что вам придется их убирать при пост обработке, ну а если у вас много пыли, то это настоящая боль. Только по этой причине уже нужно избегать f/22
Проблема № 2: Потеря резкости при узких отверстиях диафрагмы.Еще одна проблема которая удивляет многих начинающих фотографов. По сравнению с эти пятна от пыли мелочь. На f/40 вы даже не сможете сделать резкое фото! А на f/22 эта проблема так же присутствует.
200% кроп изображения сделанного на диафрагме f/22.
Это увеличенный на 200% фрагмент необработанного RAW-снимка французского озера выше, снятого на f/22. Как видите, фото не совсем резкое. Виной всему не фокус и не шевеленка, здесь проблема иного характера.
Снимок сделан на объектив Nikon 16-35 мм f/4, это очень резкий объектив, но на f/22 выдал вот такой результат. Вы можете повысить резкость при постобработке, но это не панацея.
200% кроп обработанного изображения.
Повышение резкости при постобработке сделало фото более четким. Но если бы оригинал фотографии в RAW был более четкий, результат был бы в разы лучше.
Ниже приведены некоторые примеры, снятые с использованием объектива Sony 24-240 мм при 240 мм на камеру Sony A7R II, установленную на штатив.
Этот объектив не самый резкий, но для суперзума он один из лучших, которые я видел. Сравните снимки на фокусном расстоянии 240 мм и диафрагме f/6.3 и до диафрагмы f/40.
1/320 при f/6,3
1/160th при f/9.0
1/80 на f/13
1/40 при f/18
1/15 при f/29
1/8 при f/40
Посмотрите на эту серию, когда диафрагма становиться более узкой от снимка к снимку. На диафрагме f/9 объектив достигает максимума по резкости, а затем резкость начинает падать. Даже на f/13 он не супер резкий, но все же терпимо. На f/18 изображение начинает терять детали, а на f/40 кирпичи в стене слились в одно пятно.
Для чего на таких объективах делают доступной диафрагму f/40 остается загадкой. Так, что же происходит? Это намного хуже, чем несколько пятен пыли, и это НЕ исправимо.
Проблема дифракции
А происходит то, что вы сталкиваетесь с законами физики, и вы ничего не можете с этим поделать. Когда вы устанавливаете совсем узкое отверстие диафрагмы, вы сталкиваетесь с одним из законов физики, который называется дифракцией.
Снято в f/22 на полнокадровой камере. Резкость не такая как хотелось бы
Говоря простым языком, свет немного рассеивается, когда он проходит через маленькое отверстие. Свет, предназначенный для одного пикселя на матрице, немного распространяется на его соседей. В результате получается нерезкое фото.
И чем меньше отверстие, тем больше проблема, и это именно то, что вы видите на f/40. Сильная дифракция начинается около f/22, но даже когда диафрагма открыта более широко, дифракция все равно присутствует и резкость уменьшается.
Какова самая узкая рабочая диафрагма?
Так какое минимальное отверстие диафрагмы вы должны использовать? Или по-другому, какое максимальное значение f вы можете использовать?
Все линзы ведут себя по-разному, но законы физики постоянны. У некоторых объективов максимальная резкость на f/5,6, в то время как у других это может быть f/9, как это было в случае с объективом Sony 24-240 мм. Это связано с конструкцией объектива.
15 мм при f/8 на полнокадровой камере.
Что характерно для большинства объективов, так это то, что они дают самые резкие фотографии где-то в диапазоне, от f/7.1 до f/13. Далее резкость начинает падать. Дифракция становится проблемой при f/22, и снимки становятся все менее резкими. Выше упомянутый объектив Sony довольно тяжело переносит дифракцию, в то время как у Nikon 28-300 мм, который у меня тоже есть, переносит ее проще.
Название этой статьи предполагает, что вам следует избегать использования f/18. Почему я говорю f/18? Лично я перестал выходить за рамки f/16 просто потому, что считаю такие фотографии слишком мягкими. Вы никогда не сможете сделать их достаточно резкими даже при кропотливой постобработке.
Лучший способ определить свой личный предел для вашего любимого объектива — это поставить камеру на штатив и делать пробные снимки с f/11, f/13, f/16, f/18 и f/22 или даже уже, если ваш объектив способен закрывать отверстие еще уже.
Посмотрите на фотографии на 200% приближении. Обратите внимание на разницу в резкости и решите, каким должен быть ваш предел. Запомните это и просто убедитесь, что закрываете диафрагму уже этого значения.
Компромиссы
Фотография полна компромиссов, и теперь у вас есть еще пара, которую вы должны сделать. Как я установил в начале этой статьи, есть несколько веских причин, по которым вы хотите использовать узкие диафрагмы, но они имеют свою цену — это отсутствия резкости и пыль.
Если вы останетесь около f/8, то пятна от пыли будут не очень выраженными. Тем не менее, выдержка будет короче, чем при f/16, а глубина резкости значительно меньше.
Вы можете повлиять выдержку, прикрепив 2-ступенчатый фильтр нейтральной плотности, который будет компенсирует количество света, поступающего в объектив. В следствие при f/8 в объектив попадет столько же света как при f/16, а, следовательно, увеличиться выдержка и юудет такой как будто вы снимаете с f/16.
Другое решение
Вы можете решить проблему с маленькой глубины резкости, сняв несколько фотографий. Одну с фокусом на переднем плане, другую на среднем, третью на заднем, а затем автоматически склеить их при помощи графического редактора, чтобы получить один кадр с резкостью по всему полю.
Эта техника называется стекинг по фокусу. Будет ли это проще, чем исправлять пятна от пыли решать вам.
Это фотография со стекингом по фокусу, снятая при f/11 и 134 мм на матрице с кропфактором.
В фотографии всегда есть компромиссы. А как вы предпочитаете обходить значение f/22?
Если вы хотите узнать все, что вам нужно знать, чтобы сделать красивые снимки с использованием разных диафрагм и длинных выдержек, обязательно пройдите мой обучающий онлайн курс: “Секреты фотосъемки с длинной выдержкой для новичков”. Чтобы ознакомиться с курсом и получить его с хорошей скидкой*, кликните по картинке ниже (*СКИДКА ДОСТУПНА МОИМ СЛУШАТЕЛЯМ ТОЛЬКО 48 ЧАСОВ)
Источник
Перевод: profotovideo.ru
Диафрагма
Аппарат диафрагмы позволяет студентам исследовать влияние давления на профиль поверхности диафрагмы. Они также могут определять распределение окружных и радиальных деформаций по его диаметру.
Прочное основание содержит все части устройства диафрагмы. Это создает компактный продукт, идеальный для использования на верстаке.
Два тяжелых фланца зажимают край диафрагмы, чтобы обеспечить встроенные краевые условия. В области, расположенной под диафрагмой, содержится масло.
Восемь тензодатчиков цементируются к верхней поверхности диафрагмы в различных положениях и при разных радиусах. Каждая схема тензодатчика представляет собой полный мост с резисторами с высокой устойчивостью. Сигналы от каждого тензодатчика отображаются на цифровом дисплее.
Цифровой индикатор положения установлен на цифровой индикатор положения. Диаметр шкалы можно перемещать по диафрагме для измерения ее профиля поверхности. Оба прибора могут подключаться к дополнительной универсальной системе сбора данных TecQuipment (VDAS®).
Студенты используют гидравлический насос для повышения давления масла под диафрагмой. Они записывают показания деформации и профиль диафрагмы при разных давлениях.
Результаты могут быть взяты вручную, используя встроенный дисплей и манометр и результаты, нанесенные вручную.
В качестве альтернативы, учащийся может использовать VDAS® для сбора данных и построения соответствующих графиков и экспорта данных. Руководство пользователя поставляется с устройством диафрагмы. Руководство содержит полную информацию об оборудовании, подробных экспериментальных процедурах, теории и результатах.
Для быстрых и надежных тестов дополнительный VDAS® TecQuipment обеспечивает точный сбор, мониторинг и отображение данных в реальном времени, расчет и отображение всех важных показаний на компьютере.
Возможные эксперименты с этим аппаратом включают влияние давления на:
- Поверхностный профиль — результаты представлены как безразмерные кривые
- Радиальные и периферические деформации
- Радиальные и круговые градиенты деформации по диафрагме
Экспериментальные измерения сравниваются с теорией. Студенту рекомендуется определить точность расположения тензодатчиков.
Трахея | анатомия | Britannica
Trachea , у позвоночных и беспозвоночных — трубка или система трубок, по которым переносится воздух. У насекомых, некоторых наземных паукообразных и многоножек трахея представляет собой сложную систему маленьких разветвляющихся трубок, которые переносят кислород к отдельным клеткам тела; У большинства наземных позвоночных трахея — это дыхательное горло, по которому воздух переносится из гортани в два главных бронха, а конечным пунктом назначения являются легкие и их воздушные мешочки. У некоторых птиц, таких как лебедь, есть дополнительная длина трахеальной трубки, свернутой спиралью под грудной клеткой.Хрящевые структуры, окружающие трахеи большинства млекопитающих, у земноводных превращаются в небольшие неровные узелки.
Трахея и большие бронхи легких человека.
Британская энциклопедия, Inc.Британская викторина
Человеческое тело
Возможно, вы знаете, что человеческий мозг состоит из двух половин, но какая часть человеческого тела состоит из крови? Проверьте обе половины своего разума в этой викторине по анатомии человека.
У человека трахея составляет около 15 сантиметров (6 дюймов) в длину и от 2 до 3 сантиметров в диаметре. Трахея служит проходом для воздуха, увлажняет и согревает его, когда он попадает в легкие, и защищает респираторную поверхность от скопления инородных частиц. Трахея выстлана влажным слоем слизистой оболочки, состоящим из клеток, содержащих небольшие волосовидные выступы, называемые ресничками. Реснички выступают в канал (просвет) трахеи для улавливания частиц.В слизистой оболочке также есть клетки и протоки, которые выделяют капли слизи и молекулы воды. В основе слизистой оболочки находится сложная сеть ткани, состоящая из эластичных и коллагеновых волокон, которые способствуют расширению, сокращению и стабильности стенок трахеи. Также в этом слое находятся многочисленные кровеносные и лимфатические сосуды; кровеносные сосуды контролируют поддержание клеток и теплообмен, в то время как лимфатические сосуды удаляют инородные частицы, собранные на поверхности стенки.Вокруг стенки трахеи имеется серия из 16-20 хрящевых колец в форме подковы. Они охватывают переднюю часть трахеи, но открыты там, где трахея находится рядом с пищеводом. Здесь свободные концы хряща соединяются мышечными связями. Поскольку хрящ состоит из отдельных колец, а не из одной сплошной оболочки, трахея может растягиваться и опускаться при дыхательных движениях. В пожилом возрасте хрящевые связки заменяются фиброзной рубцовой тканью.
Мышечные волокна проходят над хрящом и вдоль него, а также через слизистую оболочку.Они служат для сужения и сокращения дыхательных путей. Они также могут сокращаться в холодную погоду и когда во вдыхаемом воздухе присутствует дым, пыль или химические раздражители. Во время кашля, который представляет собой принудительный выдох, мышечные связки, соединяющие концы свободных хрящей, давят внутрь, так что просвет трахеи составляет примерно одну шестую от его нормального размера. Воздух, проходящий через этот узкий канал, движется с высокой скоростью и, таким образом, способен вытеснять инородные элементы из трахеи.
Как использовать диафрагму
Диафрагма довольно проста в использовании, как только вы освоите ее — практика ведет к совершенству! Ваш врач или медсестра покажут вам, как его вставлять и вынимать.
Как вставить диафрагму?
Может потребоваться некоторая практика, чтобы научиться вставлять диафрагму. Медсестра или врач покажут вам, как вставлять диафрагму, и вам также следует прочитать инструкции, прилагаемые к упаковке.
Когда мне вставлять диафрагму?
Вы можете надеть диафрагму за 2 часа до полового акта — больше, и спермицид не подействует. Если действие начинается более чем через 2 часа после того, как вы вставили диафрагму, повторно нанесите спермицид перед половым актом.Если вы снова занимаетесь сексом, прежде чем прекратить заниматься сексом, добавьте еще спермицида во влагалище, не удаляя диафрагму.
Как долго мне следует оставлять диафрагму внутри?
Всегда оставляйте диафрагму на месте как минимум на 6 часов после последнего полового акта, но не оставляйте ее более чем на 24 часа. Если вы снова занимаетесь сексом, оставьте диафрагму внутри, но введите новую дозу спермицида во влагалище.
Как снять диафрагму?
Вынуть диафрагму легче, чем вставить.Вот что делать:
Как мне ухаживать за диафрагмой?
Вот как поддерживать диафрагму в идеальной форме:
После извлечения промойте теплой водой с мылом.
Дайте высохнуть на воздухе.
Не наносите порошок на диафрагму — это может привести к инфекциям.
Храните диафрагму в чистом месте, вдали от сильной жары и прямых солнечных лучей.
Время от времени внимательно смотрите на свою диафрагму.Поднесите его к свету и проверьте на предмет дырок, трещин, морщин или слабых мест. Вы также можете наполнить чашу диафрагмы водой, чтобы проверить герметичность. Если вы заметили что-то, что выглядит не так, поговорите со своим врачом о покупке нового. А пока используйте другой вид контроля над рождаемостью, например презервативы, или подождите, чтобы заняться сексом.
Была ли эта страница полезной?Помогите нам стать лучше — чем эта информация может быть полезнее?
Как эта информация вам помогла?
Ты лучший! Спасибо за ваш отзыв.
Спасибо за ваш отзыв.
Где я могу купить диафрагму и сколько она будет стоить?
Диафрагмы бывают разных размеров, поэтому ваш врач подберет вам один и выпишет вам рецепт.
Где купить диафрагму?
Вы можете купить диафрагму в аптеке, аптеке или поликлинике после получения рецепта от медсестры или врача. Мембраны не подходят всем под один размер — они бывают разных размеров.Ваша медсестра или врач подберет вам диафрагму и покажет, как ее вставлять и снимать.
Для работы диафрагмы необходимо использовать спермицид. В отличие от диафрагмы, вам не нужен рецепт на спермицид. Спермицидные гели и кремы можно купить без рецепта в аптеках.
Совместное использование — это забота, но не когда речь идет о диафрагмах! Они созданы, чтобы соответствовать вам и только вам. Не используйте чужую диафрагму и не позволяйте никому использовать вашу.
Сколько стоят диафрагмы?
Получение диафрагмы может стоить от 0 до 250 долларов, включая стоимость экзамена и примерки, а также стоимость диафрагмы.Спермицид может стоить около 5-15 долларов за комплект.
Есть большая вероятность, что вы получите диафрагму бесплатно (или по сниженной цене), если у вас есть медицинская страховка. По закону большинство планов страхования должны охватывать большинство типов противозачаточных средств, включая диафрагмы.
Если у вас нет медицинской страховки, у вас все равно есть варианты. В зависимости от вашего дохода и правового статуса в США вы можете иметь право на участие в программе Medicaid или других государственных программах, которые могут помочь вам позволить себе оплату услуг по контролю над рождаемостью и других медицинских услуг.
Planned Parenthood работает, чтобы предоставить вам необходимые услуги, независимо от того, есть у вас медицинская страховка или нет. Большинство медицинских центров планируемого родительства принимают Medicaid и страховку, и многие из них взимают меньшую плату в зависимости от вашего дохода. За дополнительной информацией обращайтесь в местный медицинский центр по планированию отцовства.
Была ли эта страница полезной?Помогите нам стать лучше — чем эта информация может быть полезнее?
Как эта информация вам помогла?
Ты лучший! Спасибо за ваш отзыв.
Спасибо за ваш отзыв.
Каковы преимущества и преимущества диафрагмы?
Диафрагмы портативные, многоразовые и не содержат гормонов. Они действуют сразу же, и вы можете забеременеть, как только перестанете их использовать.
Мембраныудобны и дают вам контроль.
Диафрагма помещается в карман или сумку — куда бы вы ни пошли, ваша диафрагма может быть с вами! Ваша диафрагма действует, как только вы начинаете ее использовать, и ее также легко перестать использовать.Если вы решили, что хотите попытаться забеременеть, просто не вставляйте диафрагму. Легко!
Диафрагмы не мешают сексу.
Вы можете надеть диафрагму за 2 часа до полового акта (именно столько действуют химические вещества в спермициде). Защита от беременности до того, как все станет жарко и тяжело, означает, что вам не нужно останавливаться и беспокоиться о контроле над рождаемостью в самый разгар.
Большинство людей и их партнеры не чувствуют диафрагму во время секса.А знание того, что вы защищены от беременности, может помочь вам расслабиться и получить больше удовольствия от секса.
В диафрагмах нет гормонов.
Некоторые люди предпочитают негормональные противозачаточные средства или не могут использовать методы с гормонами из-за проблем со здоровьем — диафрагмы могут быть для них хорошим вариантом.
Мембраны служат долго.
Другие барьеры, такие как презервативы и губки, одноразовые — вы используете их один раз и выбрасываете. Но диафрагмы служат до 2 лет при правильном уходе, и вы можете использовать их снова и снова.
Хорошо, если врач или медсестра проверит состояние вашей диафрагмы через год, если вы сильно наберете или похудеете или после беременности (независимо от того, рожали вы или нет).
Была ли эта страница полезной?Помогите нам стать лучше — чем эта информация может быть полезнее?
Как эта информация вам помогла?
Ты лучший! Спасибо за ваш отзыв.
Спасибо за ваш отзыв.
Диафрагма — Действия — Иннервация
Диафрагма — это двуглавый мышечно-сухожильный лист, расположенный в самой нижней части грудной клетки. Он выполняет две основные функции:
- Отделяет грудную полость от брюшной ( слово диафрагма происходит от греческого «диафрагма», что означает перегородка).
- Подвергается сокращению и расслаблению, изменяя объем грудной полости и легких, вызывает вдох и выдох.
В этой статье мы рассмотрим анатомию диафрагмы — ее прикрепления, действия и связанные с ней сосудисто-нервные структуры.
Анатомическое положение и аттачменты
Диафрагма расположена в самой нижней части грудной клетки, заполняя нижнее грудное отверстие . Он действует как дно грудной полости и крыша брюшной полости. Насадки диафрагмы можно разделить на периферийных и центральных .Имеет три периферийных насадки:
- Поясничные позвонки и дугообразные связки.
- Реберные хрящи 7-10 ребер (прикрепляются непосредственно к 11-12 ребрам).
- Мечевидный отросток грудины.
Части диафрагмы, которые отходят от позвонков, имеют сухожильную структуру и известны как правая и левая ножка :
- Правая голень — Возникает из L1-L3 и их межпозвонковых дисков.Некоторые волокна правой ножки окружают отверстие пищевода, действуя как физиологический сфинктер, предотвращающий заброс желудочного содержимого в пищевод.
- Левая голень — Возникает из L1-L2 и их межпозвонковых дисков.
Мышечные волокна диафрагмы объединяются, образуя центральное сухожилие . Это сухожилие поднимается вверх, чтобы срастаться с нижней поверхностью фиброзного перикарда. По обе стороны от перикарда диафрагма поднимается вверх, образуя левого и правого купола. В состоянии покоя правый купол лежит немного выше левого — предполагается, что это связано с наличием печени.
Рис. 1.0 — Диафрагма разделена на две части, левую и правую. Обратите внимание, что позвоночные прикрепления диафрагмы — это левая и правая голени. [/ Caption]Пути через диафрагму
Диафрагма разделяет грудную и брюшную полости. Таким образом, любая структура, проходящая между двумя полостями, пробьет диафрагму.
Есть три отверстия, которые служат каналом для этих структур:
| Кавал Хиатус (Т8) | Хиатус пищевода (T10) | Хиатус аорты (T12) |
|
|
|
Совет для запоминания уровней позвонков: полая вена состоит из восьми букв (Т8), пищевода — десяти букв (Т10), а перерыв аорты — двенадцати букв (Т12).
Рис. 1.1 — вид нижней поверхности диафрагмы. Обратите внимание на три проема. [/ Caption]Действия
Диафрагма — это первичная мышца дыхания. Во время вдоха он сжимается, и выравнивает , увеличивая вертикальный диаметр грудной полости. Это вызывает расширение легких, и воздух втягивается. Во время выдоха диафрагма пассивно расслабляется и возвращается к своей первоначальной куполообразной форме. Это уменьшает объем грудной полости.
Иннервация и сосудистая сеть
Половинки диафрагмы получают двигательную иннервацию от диафрагмального нерва . Левая половина диафрагмы (известная как полушария ) иннервируется левым диафрагмальным нервом, и наоборот. Каждый диафрагмальный нерв образуется на шее в шейном сплетении и содержит волокна от спинных корешков C3-C5.
Большая часть артериального кровоснабжения диафрагмы осуществляется через нижних диафрагмальных артерий , которые отходят непосредственно от брюшной аорты.Оставшаяся часть поступает из верхних диафрагмальных, перикардиафренических и мышечно-диафрагмальных артерий. Дренажные вены проходят по вышеупомянутым артериям.
Рис. 1.2 — Анатомическое строение диафрагмальных нервов, иннервирующих диафрагму. [/ caption][старт-клиническая]
Клиническая значимость: паралич диафрагмы
Паралич диафрагмы возникает из-за нарушения нервной системы. Это может произойти в диафрагмальном нерве , шейном отделе спинного мозга или стволе мозга.Чаще всего возникает из-за поражения диафрагмального нерва:
- Механическая травма : перевязка или повреждение нерва во время операции.
- Компрессия : из-за опухоли в грудной полости.
- Миопатии : например, миастения.
- Невропатии : такая диабетическая невропатия.
Паралич диафрагмы вызывает парадоксальный механизм . Пораженная сторона диафрагмы движется вверх во время вдоха и вниз во время выдоха.Односторонний паралич диафрагмы обычно протекает бессимптомно и чаще всего является случайной находкой на рентгеновском снимке. Если парализованы обе стороны, пациент может испытывать плохую переносимость упражнений, ортопноэ и утомляемость. Функциональные пробы легких покажут ограничительный дефицит .
Ведение диафрагмального паралича двукратное. Во-первых, необходимо выявить и лечить первопричину. Вторая часть лечения направлена на облегчение симптомов. Обычно это осуществляется с помощью неинвазивной вентиляции, такой как аппарат CPAP (постоянное положительное давление в дыхательных путях).
Рис. 3. Рентген грудной клетки, показывающий паралич правого полушария. [/ caption][окончание клинической]
Мембрана— обзор | Темы ScienceDirect
Диафрагма
Диафрагмы — это мягкие латексные или силиконовые барьеры, закрывающие шейку матки. Они обеспечивают контрацепцию, блокируя попадание сперматозоидов в матку. Их также можно использовать в сочетании со спермицидами или микробицидами, улучшая их противозачаточные свойства и обеспечивая защиту от ВИЧ и других ИППП.Их типичная частота неудач при использовании противозачаточных средств составляет примерно 18%. 140
Большинство диафрагм должно устанавливаться врачом. Следует использовать самый большой размер, не вызывающий дискомфорта или чрезмерного давления на эпителий влагалища. После примерки женщина должна снять диафрагму и сама вставить ее обратно. Затем ее следует обследовать, чтобы убедиться, что диафрагма закрывает шейку матки. Диафрагму следует использовать со спермицидом и оставить на месте не менее 8 часов после последнего полового акта.Если имеет место повторный половой акт или половой акт происходит более чем через 8 часов после введения диафрагмы, следует использовать дополнительный спермицид. Хотя рекомендуется использование спермицидов с диафрагмой, не было окончательно продемонстрировано, что частота наступления беременности ниже, когда спермицид используется с диафрагмой, чем когда диафрагма используется отдельно. 140
Силиконовая диафрагма одного размера, которая во время разработки называлась SILCS и в настоящее время продается как Caya, была одобрена FDA в 2014 году.Считается, что диафрагма Caya столь же эффективна для предотвращения беременности, как и диафрагма, установленная врачом, приводит к меньшему количеству побочных эффектов мочеполовой сферы и может значительно улучшить доступ. 141
Диафрагмы — хороший вариант для женщин, ищущих негормональные методы, и имеют дополнительное преимущество, заключающееся в том, что они немедленно эффективны и сразу же обратимы. Использование диафрагмы полностью контролируется женщиной, и, поскольку ее нелегко почувствовать ни один из партнеров, это хороший вариант для женщин, которые хотят осмотрительности.Препятствия для использования диафрагмы включают тот факт, что она должна устанавливаться медицинским работником, может потребоваться повторная установка после беременности или операции на органах малого таза, должна быть правильно вставлена пользователем и должна использоваться при каждом половом акте. Использование диафрагмы также увеличивает риск инфекций мочевыводящих путей, вероятно, из-за механического препятствия оттоку мочи диафрагмой. 140
Определение диафрагмы по Merriam-Webster
ди · а · фрагм | \ ˈDī-ə-ˌfram \1 : Раздел тела из мышечной и соединительной ткани. конкретно : перегородка, разделяющая грудную и брюшную полости у млекопитающих.
2 : разделительная мембрана или тонкая перегородка, особенно в трубке.
3а : более или менее жесткая перегородка в теле или панцире беспозвоночного.
б : поперечная перегородка в стебле растения.
4 : устройство, ограничивающее апертуру объектива или оптической системы — сравните ирисовую диафрагму5 : тонкий гибкий диск (как в микрофоне или громкоговорителе), который вибрирует при ударе звуковыми волнами или который вибрирует, генерируя звуковые волны.
6 : формованный колпачок, обычно из тонкой резины, который надевается на шейку матки и действует как механический противозачаточный барьер.
.