Эффект снюса: Что такое снюс и чем опасен?

В странах Европы, кроме Швеции, благодаря стараниям ВОЗ снюс попал под запрет законодательства с 1993 году. В РФ запрет на эту форму сосательного табака был введен в 2015 году. Однако его до сих пор продолжают ввозить в страну под видом жевательного табака и свободно продают в интернете и других торговых точках в разных городах страны.

ВИДЫ СНЮСА

Промышленность выпускает два вида снюса:

• порционный – упаковывается в небольшие похожие на чайные пакетики по 0, 3 – 2 г;
• рассыпной – он продается на вес в картонных упаковках с пластиковой крышкой.

Порционный снюс появился в 1979 году и стал более популярным. Его фасуют в разные пакеты;

• мини – 0, 3 – 0, 4 г;
• стандартный (или большой) – 0, 8 – 1 г;
• макси – 1, 5 – 2 г.

Женщины обычно предпочитают принимать мини пакеты, а мужчины – стандартные.

Пакеты могут быть коричневыми – их окрашивают на последним этапе производства табаком и опрыскивают водой, или белыми. Мужчины обычно предпочитают коричневые упаковки, а женщины – белые.

Рассыпной снюс покупают на развес и обычно употребляют по 1 – 2 г, закладывая за верхнюю губу. Перед введением при помощи пальцев или специального дозатора из него формируют комок.

Большая часть снюса выпускается без ароматизаторов и имеет вкус и запах табака. Однако есть и ароматизированные сорта с такими добавками как мята, лаванда, лайм, кофе, ваниль, дыня, ментол, малина, бергамот, дыня, виски и пр. Чаще ароматизированный 

КАК ДЕЙСТВУЕТ СНЮС?

Употребление снюса, как и курение сигарет, направлено на поступление в организм никотина. В жевательном табаке содержится намного больше никотина, чем в курительном. Однако в кровь попадает примерно одинаковое его количество. Через 30 минут после закладки порции снюса в крови определяется около 15 нг/мл никотина, а затем на протяжении делительного времени удерживается показатель 30 нг/мл. При этом в отличие от курения, при употреблении снюса в организм не попадает табачный дым и вещества, находящиеся в нем. Именно поэтому поначалу употребление снюса может казаться безопасным и менее вредным. Именно так оно и позиционируется производителями.

Снюс, как и табак для курения, неминуемо вызывает никотиновую зависимость. Многие специалисты уверенны, что физическая и психическая зависимость от снюса намного сильнее и избавиться от нее крайне трудно. Именно поэтому по сложности лечения ее нередко ее ставят в один ряд, если не наркотической, то с алкогольной или табачной зависимостью.

Производители распространяют такой миф о снюсе – этот продукт может снижать тягу к курению и даже помогает справляться с табачной зависимостью. Истиной является только первая часть мифа – снюс действительно может сократить количество выкуриваемых сигарет до минимума или даже вы можете вовсе бросить курить сигареты. Однако вторая часть мифа – полнейшая ложь, так как желание курить сменится тягой к закладыванию табака за губу и никотиновая зависимость никуда не денется.

Привыкание при приеме снюса возникает намного быстрее, практические молниеносно, и зависимость от никотина выражена в большей мере. Даже при попытках держать снюс во рту всего 5 – 10 минут в кровь поступать большая доза никотина. Попытку заменять сосательным табаком курение можно сравнить с попыткой отказаться от приема легкого наркотика путем «перепрыгивания» на более тяжелый. Кроме этого, наблюдения специалистов показывают, что многие поклонники снюса впоследствии вновь переходят на курение сигарет.

Потенциал развития зависимости зависит от скорости поступления психоактивного вещества в головной мозг. При сосании табака никотин попадает в мозг, минуя бронхи и легкие, намного быстрее. Кроме этого, в самой распространенной среди потребителей порции снюса содержится в 5 раз больше никотина, чем в сигарете. Именно поэтому зависимость от сосательного табака развивается быстрее и проявляется сильнее. Нередко справиться с такой зависимостью без помощи специалиста просто невозможно.

Снюс состоит из табака, соли (или сахара), соды и воды. Все эти вещества не являются наркотическими и поэтому сосательный табак нельзя считать наркотиком. Такую аналогию обычно проводят в связи с появлением тяжелой никотиновой зависимости от снюса. Иногда родителей настораживает форма приема сосательного табака в виде пакетиков, и они думают, что подросток начал принимать наркотики.

Снюс не является наркотиком, однако он оказывает очень вредное воздействие на организм и возникающая на фоне его приема никотиновая зависимость нуждается в лечении. Борьба с его приемом должна начинаться как можно раньше, так как зависимость развивается очень быстро и тяжелее поддается терапии.  Вред снюса очевиден и его нельзя считать безопасной альтернативой курению.

ПОСЛЕДСТВИЯ ОТ СНЮСА

• Сосание снюса почти в 100% случаев приводит к появлению неопухолевых поражений слизистой рта. Она постоянно подвергается раздражению, и клетки прекращают нормально функционировать и развиваться. Особенно опасен снюс для лиц до 18 лет. Он вызывает быстрое ее ороговение даже после месяца приема сосательного табака. Это ее состояние является предраковым. Исследования проведенные American Cancer Society показывают, что в снюсе выявляется до 28 канцерогенов. Это никель, нитрозамины, радиоактивный полониум-210. Они чрезвычайно опасны и повышают вероятность развития рака щек, десен и внутренней поверхности губ в 40 раз.
• По данным исследований из-за приема снюса риск развития рака поджелудочной в США возрос на 40%, а в Норвегии – до 67%. По данным других исследований, опубликованных в медицинском журнале «The Lancet», этот показатель повышает риск появления раковой опухоли в этой железе в 2 раза.
• Снюс может способствовать развитию рака молочной железы у женщин до 55 лет.
• Прием сосательного табака во время беременности категорически запрещается, так как он может вызывать преждевременные роды и негативно отражается на развитии плода.
• Прием сосательного табака приводит к появлению никотина в крови и способствует спазмированию и сужению сосудов. Такое их состояние повышает риск развития ишемической болезни сердца, артериальной гипертензии, атеросклероза и инсультов.
• Снюс существенно вредит зубам. Постоянное воспаление десен, разрушительное воздействие на эмаль – все эти факторы увеличивают вероятность развития кариеса и пародонтоза, способствуют потемнению и разрушению малых коренных зубов, резцов и клыков.
• Прием сосательного табака сопровождается сильным слюноотделением и слюна, смешиваясь с никотином и канцерогенами, поступает после проглатывания в пищеварительные органы. Из-за этого слизистые желудка и кишечника, как и при приеме жевательного табака, постоянно подвергаются раздражению, воспаляются и на них могут формироваться эрозии и язвы. Поступление в органы пищеварения канцерогенов повышается вероятность развития рака желудка и кишечника.
• Исследования показывают, что заядлые поклонники снюса могут принимать до 3 банок сосательного табака. Если он содержит сахар, то такое его поступление в организм повышает риск развития сахарного диабета в разы.
• Снюс содержит никотин и его употребление негативно отражается на потенции. При приеме сосательного табака кровеносные сосуды сужаются, и у мужчин не может достаточно кровонаполняться половой орган. По данным статистики регулярное и частое употребление любых табачных изделий повышает риск развития импотенции на 65%. Кроме этого, страдает и качество спермы и риск появления проблем с зачатием возрастает на 75%.

Риски при приеме снюса чрезвычайно велики и их сложно преуменьшить. Тем более что зависимость от сосания табака намного сильнее, чем при курении сигарет. Пожалуй, единственным его преимуществом перед курением табака является тот факт, что он не горит, и в организм не поступают содержащиеся в табачном дыме смолянистые канцерогены, наносящие сильнейшие удары по тканям легких. Однако этот факт не может быть оправданием приема жевательного табака или снюса. Даже в такой форме прием табачных изделий наносит непоправимый вред организму.

ЧЕМ ЕЩЕ ОПАСЕН СНЮС ДЛЯ ПОДРОСТКОВ?

Снюс особенно популярен среди подростков и молодежи. Среди этой категории он считается не только безопасным, но еще и модным. Кроме этого, некоторые подростки начинают употреблять именно снюс, так как его прием не так заметен родителям как курение сигарет.

Прием сосательного табака особенно опасен именно в подростковом возрасте, так как организм еще не сформирован окончательно.  Снюс наносит такой вред:

• замедление и остановка роста;
• нарушение когнитивных процессов;
• ухудшение концентрации внимания и памяти;
• повышенная раздражительность и агрессивность;
• ослабление иммунитета и повышенная восприимчивость к инфекционным заболеваниям;
• более высокий риск развития онкологических заболеваний полости рта, желудка и поджелудочной железы.

Некоторые исследования показывают, что почти все подростки, которые начали свой табачный стаж со снюса в течение четырех лет начинают курить сигареты. Это означает, что ко всем вышеописанным рискам добавляется еще и вред от курения табака.

ОТКАЗ ОТ СНЮСА

Бросить курить сигареты, а тем более отказаться от приема снюса, очень нелегко. Многим никотинозависимым для успеха необходима не одна, а несколько попыток для борьбы с пристрастием к табаку. Самостоятельные попытки только в 5% случаев оказываются успешными, и эта форма зависимости считается одной из самых непобедимых. Расстаться с нею можно только при комплексном подходе и проведении психологической реабилитации.

Зависимость от снюса даже сильнее, чем от курения. Для ее преодоления понадобиться специальное лечение:

• никотинзаместительная терапия – трансдермальные пластыри и жевательные резинки;
• антиникотиновые препараты – Цитизин, Чампикс, Бупропион и др.;
• психотерапия – групповые и индивидуальные занятия;
• гипноз – воздействие на психику в состоянии гипнотического транса закрепляет установку на отказ от употребления табака;
• акупунктура – воздействие на особые точки с целью появления отвращения от никотина.

Выбор метода лечения никотиновой зависимости определяется индивидуально и зависит от многих факторов: стажа и способа приема табака, особенностей характера и личности, возраста. Эффект лечения зависимости от снюса или курения должен закрепляться психологической реабилитацией зависимого. Такой комплексный подход помогает снижать вероятность рецидивов в будущем и формировать стойкую установку на отказ от употребления табачных изделий в любом виде.

 Врач психиатр-нарколог
ГБУЗ АО Сковородинская ЦРБ
Бондаренко Н.А

Недооценивается ли риск для здоровья влажного нюхательного табака (снюса) для здоровья?

Ганн Элизабет Вист, Том Кристиан Гримсруд, Хокон Вален, Руне Бехер, Бендик Кристиан Бринчманн, Ида-Кристин Орьясетер Эльвсаас, Ян Александр

Смотреть все статьи

Gunn Elisabeth Vist

Эл. Ее работа сосредоточена на методологии исследований и систематических обзорах.

Автор заполнил форму ICMJE и заявляет об отсутствии конфликта интересов.

Смотреть все статьи

Том Кристиан Гримсруд

Том Кристиан Гримсруд, доктор медицинских наук (эпидемиология), специалист в области медицины труда, старший консультант и старший научный сотрудник Реестра рака Норвегии.

Автор заполнил форму ICMJE и заявляет об отсутствии конфликта интересов.

Посмотреть все статьи

Хокон Вален

Хокон Вален, доктор медицинских наук, стоматолог и старший научный сотрудник Северного института стоматологических материалов.

Автор заполнил форму ICMJE и заявляет об отсутствии конфликта интересов.

Посмотреть все статьи

Rune Becher

Rune Becher, dr. наук, старший научный сотрудник Норвежского института общественного здравоохранения, отдел инфекционного контроля и гигиены окружающей среды.

Автор заполнил форму ICMJE и заявляет об отсутствии конфликта интересов.

Посмотреть все статьи

Бендик Кристиан Бринчманн

Бендик Кристиан Бринчманн, доктор философии, регистратор по специальности в Национальном институте гигиены труда и научный сотрудник Норвежского института общественного здравоохранения.

Автор заполнил форму ICMJE и заявляет об отсутствии конфликта интересов.

Смотреть все статьи

Ида-Кристин Орьясетер Эльвсаас

Ида-Кристин Орьясетер Эльвсаас, старший советник Норвежского института общественного здравоохранения, отдел здравоохранения.

Автор заполнил форму ICMJE и заявляет об отсутствии конфликта интересов.

Посмотреть все статьи

Ян Александр

Профессор Ян Александр, доктор медицинских наук, специалист в области медицины труда, бывший медицинский директор отдела инфекционного контроля и гигиены окружающей среды Норвежского института общественного здравоохранения.

Автор заполнил форму ICMJE и заявляет об отсутствии конфликта интересов.

Значительно возросло использование влажного нюхательного табака (снюса), особенно среди молодых людей, которые ранее не курили. Снюс увеличивает риск рака, сердечно-сосудистых заболеваний, диабета 2 типа и врожденных дефектов.

В последние десятилетия наблюдается тревожный рост использования влажного нюхательного табака (снюса) в Норвегии, особенно среди молодежи и взрослых в возрасте до 40 лет. Многие из тех, кто употребляет снюс, ранее не курили. Содержание никотина в некоторых новых видах снюса в несколько раз выше, чем в курительном табаке и более ранних видах снюса.

Осенью 2019 года Норвежский институт общественного здравоохранения по заказу Министерства здравоохранения и социального обеспечения обновил доказательную базу для оценки рисков для здоровья, связанных с употреблением шведского снюса, который доминирует на норвежском рынке нюхательного табака (1, 2). Обновление и наши выводы основаны на систематических обзорах литературы. Мы включили исследования, в которых сравнивают риск среди потребителей снюса и тех, кто не употребляет, данные исследований эффектов и механизмов никотина in vivo и in vitro, знания о специфических для табака нитрозаминах и снюсе, а также данные о неблагоприятных последствиях для здоровья от употребление других табачных изделий. По сравнению с более ранними отчетами, теперь есть более убедительные доказательства того, что риск заражения несколькими серьезными заболеваниями выше среди тех, кто употребляет снюс. Результаты вызывают беспокойство.

Употребление снюса по сравнению с некурящими

Наш акцент был сделан на исследованиях, в которых сравниваются риск заболевания и смерти среди некурящих потребителей снюса с риском для некурящих. Причина такого акцента заключалась в том, что любая корректировка привычек курения без данных об объеме или продолжительности курения будет неточной и неполной. Если курильщики, которые также употребляют снюс, курят меньше, чем те, кто курит только сигареты, это может привести к чрезмерной корректировке курительного компонента и, как следствие, к недооценке эффекта снюса.

В некоторых исследованиях оценки риска для групп, подвергшихся воздействию снуса, существенно не отличались от контрольных групп, и оценки имели широкие и асимметричные доверительные интервалы. Хотя такие результаты не дают основания для однозначных выводов, они часто неправильно интерпретируются как отсутствие риска.

Риск заболевания

Мы обнаружили, что употребление снюса повышает риск развития рака пищевода, желудка, поджелудочной железы и прямой кишки. Употребление снюса также увеличивает риск высокого кровяного давления, увеличивает смертность после рака, инфаркта миокарда и мозгового инсульта, увеличивает риск неаффективного психоза, диабета 2 типа, метаболического синдрома, увеличения веса и ожирения. Мы также нашли доказательства того, что употребление снюса может снизить риск болезни Паркинсона (таблица 1).

Таблица 1

Расчетный риск на 100 000 потребителей снюса, основанный на контрольных группах (не употребляющих табачные изделия) в исследованиях, включенных в отчет о фактических данных о рисках для здоровья, связанных с снюсом, подготовленный Норвежским институтом общественного здравоохранения (1). Исследуемые популяции нельзя сравнивать напрямую из-за разного периода наблюдения и распределения по возрасту. RR = относительный риск, HR = отношение рисков, OR = отношение шансов, MD = разница средних

¹ Средняя разница

Недостаточно информации о воздействии до периода.

Воздействие снюса на женщину и плод

Среди женщин, употреблявших снюс на протяжении всей беременности, мы обнаружили повышенный риск мертворождения, преждевременных родов, малого плода для гестационного возраста, низкой массы тела при рождении, кесарева сечения раздел, неонатальная аритмия, пороки развития ротовой щели и неонатальное апноэ. Более высокий уровень метаболита никотина котинина, обнаруженный в моче новорожденных, подтвердил воздействие никотина при употреблении снюса матерями. Также были обнаружены долгосрочные последствия употребления снюса во время беременности: в возрасте 5–6 лет у детей матерей, употреблявших снюс во время беременности, было более высокое кровяное давление, более частые аритмии и более жесткие стенки артерий, чем у детей матерей, не употребляющих никаких табачных изделий. .

Употребление снюса также увеличивает риск высокого кровяного давления, увеличивает смертность от рака, инфаркта миокарда и мозгового инсульта, увеличивает риск неаффективного психоза, диабета 2 типа, метаболического синдрома, увеличения веса и ожирения

По оценкам, более 600 000 человек в Норвегии регулярно употребляют шведский снюс, в основном в младших возрастных группах (1). Женщины, которые употребляют снюс, как правило, моложе 35 лет. Это уникально для Норвегии и вызывает особую озабоченность в связи с риском для здоровья во время беременности.

Прогрессирование, симптомы и прогнозы, связанные с некоторыми заболеваниями, в том числе сердечно-сосудистыми, по-разному влияют на женщин и мужчин. За исключением исходов беременности, в исследования, как правило, включалось слишком мало женщин, чтобы результаты были надежными. Следовательно, у нас очень мало знаний о влиянии снюса на женское здоровье.

Интерпретация результатов. Поэтому мы решили рассчитать увеличение абсолютного риска для 100 000 пользователей снюса на основе абсолютного риска, обнаруженного в контрольной группе (таблица 1). Там, где употребление снюса могло ухудшить прогноз заболевания, мы рассчитали абсолютное увеличение риска на 1000 пациентов, употреблявших снюс.

В объединенном анализе риска инфаркта миокарда и церебрального инсульта мы обнаружили, что 95 % доверительный интервал для инфаркта миокарда варьировался от 214 инфарктов меньше до 518 инфарктов миокарда больше на 100 000 пользователей шведского снюса, и что доверительный интервал (ДИ) для церебрального инсульта варьировалось от 212 меньше до 449 больше инсультов на 100 000 пользователей шведского снюса. Мы пришли к выводу, что это неточные результаты, потому что доверительные интервалы включают гораздо больше, чем то, что мы назвали бы незначительной разницей или ее отсутствием. В относительно недавнем обзоре Rostron et al. обобщили использование снюса в странах Северной Европы и США на основе тех же исследований, что и мы (4). Авторы приходят к выводу, что у американцев, употребляющих бездымный табак, повышен риск инсульта и инфаркта миокарда, в то время как у потребителей шведского снюса в странах Северной Европы аналогичного повышения риска не выявлено.

Неблагоприятный прогноз

Наши расчеты показывают, что употребление снюса приводит к 44 смертельным исходам на 1000 пациентов после постановки диагноза рака, на 51 смертельный исход после инфаркта миокарда, на 35 смертельных исходов после церебрального инсульта и на 73 смертельных исхода в течение длительного периода наблюдения. период (17 лет) после мозгового инсульта. Пациенты, отказавшиеся от употребления снюса после инфаркта миокарда, вдвое снижают риск смерти в течение следующих двух лет (5).

Расчетный риск смерти в течение 28 дней после инфаркта миокарда и церебрального инсульта имел широкие доверительные интервалы, которые включали только 1. Таким образом, результаты являются пограничными статистически значимыми, но указывают на то, что риск смерти в первые четыре недели после инфаркта миокарда и церебральный инсульт увеличились на 28 и 42 процента соответственно. Эти результаты подтверждаются значительно сниженным риском смерти после инфаркта миокарда при отказе от привычки снюса и статистически значимым увеличением уровня смертности, связанного с употреблением снюса в исследовании, которое включало длительный период наблюдения после мозгового инсульта. Доказательства сосудосуживающего действия никотина и способности снюса повышать артериальное давление и неблагоприятно влиять на эндотелиальные клетки сосудов также подтверждают наш вывод о том, что снюс увеличивает смертность после инфаркта миокарда и мозгового инсульта.

Различные выводы в отношении рака поджелудочной железы и сердечно-сосудистых заболеваний

В некоторых случаях наша оценка отличается от оценки авторов оригинального исследования. Один пример касается рака поджелудочной железы. В исследовании 2007 г. Luo et al. исследовали когорту шведских строителей, за которыми наблюдали в течение периода до 27 лет (3). Около 280 000 мужчин-участников — это самая большая доступная шведская когорта с зарегистрированными привычками к снюсу. Луо и др. обнаружили, что употребление снюса удваивает риск рака поджелудочной железы. Девять лет спустя те же самые строители были включены в объединенный анализ с мужчинами из восьми других шведских когорт. Араги и др., которые провели объединенный анализ, нашли отношение рисков (HR) 1,07 (95 % ДИ 0,77–1,50) для рака поджелудочной железы среди мужчин, которые употребляли только снюс, по сравнению с мужчинами, которые не употребляли снюс и не курили (6). Доверительный интервал предполагал потенциальное снижение риска до 23 %, а также потенциальное увеличение риска до 50 %.

У тех, кто бросил курить снюс после инфаркта миокарда, вдвое снижается риск смерти после него

Мы считаем этот результат объединенного анализа неточным. В своей статье Araghi et al. уделите особое внимание анализу, проведенному среди мужчин, которые употребляли снюс, независимо от их привычек курения, по сравнению с мужчинами, которые не употребляли снюс, также независимо от привычек курения (6). Авторы сделали поправку (в объединенном анализе) на курение, но не имели данных об объеме или продолжительности, и обнаружили коэффициент опасности 0,9.6 (95 % ДИ 0,83–1,11). Они интерпретировали это как указание на то, что снюс не вызывает рак поджелудочной железы у мужчин. Как уже обсуждалось выше, эта методология может привести к чрезмерной адаптации к курению и недооценке эффекта от употребления снюса. Кроме того, длительный период наблюдения может нести повышенный риск неправильной классификации, поскольку многие могут отказаться от привычки снюса в течение периода наблюдения. Следовательно, несколько факторов могут сделать невозможным выявление ассоциации.

Таким образом, мы больше всего доверяем исследованию, проведенному Luo et al. (3), который показывает удвоение риска, т. е. эффект, достаточно сильный, чтобы претендовать на апгрейд по методу GRADE (7). Мы также знаем, что специфичный для табака нитрозамин NNK (нитрозамин кетон, полученный из никотина) вызывает рак поджелудочной железы в исследованиях на животных и что воздействие других табачных изделий, таких как курение сигарет, приводит к аналогичному увеличению риска рака поджелудочной железы. Доказано, что риск этой формы рака снижается до фонового уровня после отказа от курения. Разумно предположить, что то же самое происходит и с отказом от снюса.

Выводы, сделанные в исследованиях сердечно-сосудистых заболеваний и рака, были неправильно приведены в поддержку утверждения о том, что употребление снюса не несет риска для здоровья (4, 6). Однако отсутствие статистически значимой разницы не является синонимом отсутствия эффекта в группе воздействия.

Основное сообщение медицинскому персоналу

Использование шведского влажного нюхательного табака (снюса) связано с повышенным риском развития рака, высокого кровяного давления, повышенной смертности после рака, сердечно-сосудистых заболеваний, повышенного риска психоза, ожирение, метаболический синдром – и (в случаях повышенного потребления) повышенный риск развития диабета 2 типа. У тех, кто бросил курить снюс после инфаркта миокарда, вдвое снижается риск смерти после него. Употребление снюса во время беременности вредно для ребенка. Поэтому высокий уровень употребления снюса вызывает беспокойство.

1. 1.

   Helserisiko ved snusbruk. Раппорт. Осло: Folkehelseinstituttet, 2019. https://www.fhi.no/publ/2019/helserisiko-ved-snusbruk2/ По состоянию на 15 января 2020 г.

2. 2.

   Helserisiko ved bruk av snus. Раппорт. Осло: Nasjonalt folkehelseinstitutt, 2014. https://www.fhi.no/publ/2014/helserisiko-vedbruk-av-snus/ По состоянию на 15 января 2020 г.

3. 3.

   Luo J, Ye W, Zendehdel K et al. Пероральное употребление шведского влажного нюхательного табака (снюса) и риск рака полости рта, легких и поджелудочной железы у мужчин-строителей: ретроспективное когортное исследование. Ланцет 2007; 369: 2015–20. [PubMed][CrossRef]

4. 4.

   Рострон Б.Л., Чанг Дж.Т., Аник Г.М. и др. Употребление бездымного табака и риск сердечно-сосудистых заболеваний: систематический обзор и метаанализ. Открытое сердце 2018; 5: e000846. [PubMed][CrossRef]

5. 5.

   Арефальк Г., Хамбреус К., Линд Л. и др. Прекращение употребления бездымного табака и риск смертности после инфаркта миокарда. Тираж 2014 г.; 130: 325–32. [PubMed][CrossRef]

6. 6.

   Араги М., Розария Галанти М., Лундберг М. и соавт. Использование влажного нюхательного табака (снюса) и рак поджелудочной железы: объединенный анализ девяти проспективных обсервационных исследований. Международный Рак 2017; 141: 687–93. [PubMed][CrossRef]

7. 7.

   Guyatt GH, Oxman AD, Sultan Set al. Рекомендации GRADE: 9. Оценка качества доказательств. J Clin Epidemiol 2011; 64: 1311–136. [PubMed][CrossRef]

Риски для здоровья, связанные с употреблением снюса

Введение

13 октября 2017 года Министерство здравоохранения и социальных служб поручило Норвежскому институту общественного здравоохранения обновить отчет за 2014 год о рисках для здоровья, связанных с употреблением снюса. «..Министерство попросило обновить отчет последующими соответствующими научными публикациями о потенциальном вреде для здоровья от употребления снюса, документированном различными методами (эпидемиологические исследования, клинические исследования и исследования на животных). В отчете должны быть представлены обновленные данные об употреблении снюса в Норвегии, а также оценка воздействия и риска. Министерство также просит обсудить результаты с результатами проекта глобального бремени болезней (GBD) и его оценками бремени болезней, связанных с употреблением снюса среди населения. В отчет не следует включать такие вопросы, как снижение вреда и «проход», темы, которые министерство подробно освещало в других контекстах. Министерство также предполагает, что исследованиям, финансируемым табачной промышленностью или иным образом связанным с ней, не придается значения». Мы ограничили отчет употреблением шведского снюса .

В кратком изложении сначала представлены наши основные выводы в соответствии с мандатом Министерства здравоохранения и медицинского обслуживания. Далее мы кратко представляем развивающиеся тенденции употребления снюса в Норвегии, а также обзор вреда для здоровья, связанного с составляющими снюса. Затем мы обсуждаем результаты и заканчиваем ответами на вопросы мандата, прежде чем закончить отчетом об использованном методе. В остальной части документа подробно описаны различные научные подходы к вопросам мандата.

Основные выводы

Риски для здоровья при употреблении шведского снюса

На основе систематических обзоров исследований людей, употребляющих шведский снюс, по сравнению с людьми, которые не употребляют снюс, знания о свойствах компонентов (TSNA и никотин), животных исследований снюса и данных о неблагоприятном воздействии на здоровье, вызванном употреблением других табачных изделий, мы пришли к следующему выводу:

Рак

Употребление шведского снюса, вероятно, увеличивает риск рака пищевода и поджелудочной железы.

Возможно, употребление шведского снюса увеличивает риск рака желудка и прямой кишки.

Возможно, что употребление шведского снюса увеличивает смертность после диагноза рака (все виды рака оцениваются вместе, и особенно рак предстательной железы), как в случае, когда причиной смерти считается рак, так и по всем причинам.

Неясно, влияет ли употребление шведского снюса на риск развития рака полости рта и глотки, легких, верхней части желудка (кардии), толстой кишки и заднего прохода.

Неизвестно, влияет ли употребление шведского снюса на смертность от рака толстой и прямой кишки.

Нет исследований, изучающих, влияет ли употребление шведского снюса на риск развития рака у женщин.

Сердечно-сосудистые заболевания

Употребление шведского снюса, вероятно, увеличивает риск высокого кровяного давления и летальности после инфаркта миокарда и инсульта.

Вполне возможно, что прекращение употребления снюса после сердечного приступа вдвое снизит риск смерти в течение следующих двух лет.

Возможно, употребление шведского снюса увеличивает риск эндотелиальной дисфункции и оказывает немедленное влияние на сердечную функцию (снижение диастолической функции).

Неизвестно, влияет ли употребление шведского снюса на риск инфаркта миокарда, инсульта, мерцательной аритмии и хронической сердечной недостаточности.

Нет исследований, изучающих влияние шведского снюса на риск сердечно-сосудистых заболеваний у женщин.

Психические расстройства

Возможно, употребление шведского снюса увеличивает риск неаффективного психоза.

Неизвестно, влияет ли употребление шведского снюса на риск шизофрении.

Нет исследований, изучающих, влияет ли употребление шведского снюса на риск психических заболеваний у женщин.

Диабет 2 типа, ожирение и метаболический синдром

Высокое потребление (> четырех коробок снюса в неделю) шведского снюса среди мужчин, вероятно, приводит к значительному увеличению риска диабета 2 типа и метаболического синдрома.
Неясно, влияет ли низкое потребление (<четырех коробок нюхательного табака в неделю) шведского снюса среди мужчин на риск диабета 2 типа и метаболического синдрома.

Возможно, употребление шведского снюса среди мужчин приводит к увеличению веса и увеличивает риск ожирения.

Незлокачественные изменения в полости рта

Имеющиеся исследования неоднозначны в отношении возможной связи между возникновением кариеса и употреблением снюса.

Употребление снюса вызывает изменения слизистой оболочки полости рта.

Возможно, употребление шведского снюса снижает риск болезни Паркинсона.

Неизвестно, влияет ли использование шведского снюса на пластику паховой грыжи.

Неизвестно, влияет ли употребление шведского снюса на риск ревматоидного артрита или риск развития рассеянного склероза (РС).

Употребление шведского снюса, вероятно, увеличивает риск преждевременных родов.

Возможно, что использование шведского снюса во время беременности увеличивает риск мертворождения, малый вес для гестационного возраста, снижение массы тела при рождении, кесарево сечение, неонатальное апноэ и пороки развития ротовой полости, а также уровни продуктов распада никотина (котинина) в организме ребенка. моча.

Неизвестно, влияет ли употребление шведского снюса на риск преэклампсии, ранней неонатальной смертности и сердечных аритмий у новорожденных.

Употребление снюса в Норвегии

Почти 20% взрослых мужчин и чуть более 5% взрослых женщин ежедневно употребляют снюс. Кроме того, около 5% мужчин и чуть менее 5% женщин иногда употребляют снюс. Употребление нюхательного табака наиболее распространено среди молодых людей; Ежедневно снюс употребляют 25% мужчин и 15% женщин в возрасте 16-24 лет.

Употребление снюса увеличилось в конце 1990-х годов среди мужчин и примерно через десять лет среди женщин. Рост доли потребителей снюса среди молодых людей обоего пола замедлился. Тем не менее, доля мужчин в возрасте 25-49 лет продолжает расти.

Любители снюса все чаще предпочитают порционный снюс рассыпному. В период 2015-2017 гг. почти 70% мужчин и почти все женщины ответили, что употребляют только порционный снюс. Восемь процентов мужчин и почти ни одна женщина не ответили, что они употребляли только рассыпной снюс в течение того же периода времени.

Снюс, проданный на норвежском рынке в 2015 году, содержал в среднем больше никотина на грамм, чем тот, что был продан в 2005 году. В то же время наблюдается все большая вариация размеров порций. Это означает, что степень воздействия никотина зависит от типа используемого снюса.

Немногие потребители табака курят и употребляют снюс одновременно. Из тех, кто когда-либо употреблял снюс и кто был опрошен в период 2016-2018 гг., 33% мужчин и 40% женщин ранее не имели опыта курения. Это увеличение по сравнению с периодом 2004-2006 гг.; затем 23% мужчин и 12% женщин, употреблявших снюс, ранее не курили.

Обзор литературы о глобальном бремени болезней (ГББ) показывает, что пока нет достаточных данных для оценки бремени болезней, связанных с употреблением снюса, в соответствии с критериями ГББ. Последняя доступная версия ГББ не включала никаких оценок бремени болезней, вызванных употреблением снюса (GBD 2017).

Влияние компонентов снюса на здоровье

Нитрозамины, специфичные для табака ( TSNA)

Специфические для табака нитрозамины N-нитрозонорникотин (NNN) и 4-(N-метил-N-нитрозамино)-1-(3-пиридил)-1-бутанон (NNK), а также продукт деградации NNK 4 -(метилнитрозамино)-1-(3-пиридил)-1-бутанол (NNAL) являются важными и сильными канцерогенами в табаке. Ряд исследований однозначно показал, что у лабораторных животных после воздействия NNN, NNK и NNAL развивается рак. Во многих типах клеток, включая клетки печени, легких и ротовой полости, эти нитрозамины могут превращаться в реактивные продукты с помощью ферментов активации или детоксикации. Эти продукты метаболической трансформации могут связываться с ДНК и вызывать необратимые повреждения. Это может быть ранней стадией развития рака. И клетки животных, и клетки человека способны образовывать такие продукты связывания ДНК. Это свидетельствует о том, что механизм развития рака у человека аналогичен механизму, наблюдаемому у лабораторных животных. Международное агентство по изучению рака (IARC) классифицирует NNK и NNN как канцерогенные для человека. Это основано на данных исследований на клеточных линиях и животных, а также на популяционных исследованиях, которые обнаружили корреляцию между степенью воздействия NNK и NNN и риском развития рака у курильщиков.

Никотин

Никотин является одним из наиболее важных активных веществ в табаке и обладает значительным аддиктивным потенциалом. Никотин действует, в первую очередь, за счет стимуляции никотиновых холинергических рецепторов и, во-вторых, за счет повышенного высвобождения различных сигнальных молекул в центральной нервной системе и за ее пределами. Никотиновые холинергические рецепторы активируют множественные клеточные сигнальные пути, участвующие в физиологических функциях. Однако никотиновая активация этих рецепторов также опосредует многие нежелательные эффекты никотина.

Никотин и зависимость: Никотин вызывает сильную зависимость, и именно никотин опосредует зависимость при употреблении табака. Абстинентный синдром при попытке бросить курить — типичные признаки того, что употребление никотина приводит к физической зависимости. Употребление никотина также приводит к развитию толерантности к никотину. У некоторых людей никотиновая зависимость может развиться очень быстро. Имеются указания на то, что различия в никотиновой зависимости в популяции могут быть связаны с генетической предрасположенностью.

Никотин и рак: Недостаточно данных исследований на животных, чтобы сделать вывод, является ли никотин полным канцерогеном или нет. Исследования клеток показали, что никотин активирует ряд сигнальных каскадов в клетках, которые имеют отношение к тому, может ли никотин способствовать развитию рака (эффект промотора), когда такое развитие впервые инициировано известными канцерогенами. Экспериментальные исследования на животных показывают, что никотин может быть промотором, то есть никотин может способствовать уже инициированному развитию рака. Исследования на животных показали, что никотин может снижать эффективность лечения рака путем блокады рецепторов фактора роста, химиотерапии и лучевой терапии.

Развитие легких: употребление никотина во время беременности также подвергает нерожденного ребенка воздействию никотина. Несколько исследований на животных показали, что воздействие никотина во время беременности оказывает вредное воздействие на развитие и функцию легких после рождения.

Иммунная система : Никотин обладает разнообразными иммунологическими эффектами как стимулирующего, так и подавляющего характера. Эффекты, вероятно, будут зависеть от количества и продолжительности воздействия, пути воздействия, систем органов, участвующих в иммунном ответе, стадии и типа заболевания, а также степени задействованных аутоиммунных и воспалительных механизмов. Пол, возраст и проявления болезни могут изменить действие никотина.

Влияние на сердечно-сосудистую систему: Воздействие никотина увеличивает частоту сердечных сокращений и кровяное давление. Никотин может снизить чувствительность к инсулину, что, в свою очередь, может увеличить риск атеросклероза. В целом, никотин может способствовать повышенному риску сердечно-сосудистых заболеваний как у курильщиков, так и у потребителей снюса.

Когнитивные функции и психическое здоровье. Исследования на животных и людях показали, что никотин может изменять когнитивные функции. Это особенно верно при воздействии во время беременности в результате употребления никотина матерью, а также в детстве и подростковом возрасте, когда мозг развивается и, следовательно, становится более уязвимым. Были выдвинуты гипотезы о том, что употребление никотина может облегчить психические расстройства за счет улучшения когнитивных функций (гипотеза самолечения), в то время как другие данные указывают на то, что никотин может быть фактором риска психических заболеваний, поскольку он влияет на некоторые из тех же биологических механизмов, лежащих в основе таких заболеваний. Есть также исследования, показывающие, что существуют общие гены, обеспечивающие уязвимость к никотиновой зависимости и психическим заболеваниям.

Экспериментальные исследования снюса на животных

Снюс вызывает изменения в слизистой оболочке полости рта (вызванные снюсом поражения) у крыс, а также повышенное количество раковых заболеваний вне ротовой полости по сравнению с теми, которые обнаруживаются у животных, не подвергавшихся воздействию снуса. В исследованиях на мышах воздействие снюса или никотина в отдельности, по-видимому, влияет на способность кровеносных сосудов восстанавливаться и заживлять раны. Воздействие снюса в исследованиях на животных влияет на иммунную систему, снижая количество лейкоцитов и изменяя уровни различных воспалительных маркеров. Такие изменения могут повлиять на защиту и восстановление организма при воздействии болезней или вредных воздействий.

Обсуждение

Мы подготовили систематические обзоры доступных исследований рисков для здоровья, связанных с употреблением шведского снюса. Большинство исследований были включены в отчет о снюсе Норвежского института общественного здравоохранения в 2014 году. Новые исследования подтвердили выводы предыдущего отчета о том, что употребление снюса может увеличить риск некоторых серьезных неблагоприятных последствий для здоровья и менее серьезных побочных эффектов. последствия для здоровья, как показано в разделе результатов.

Канцерогенные свойства компонентов, подтвержденные исследованиями на животных и клетках, подтверждают результаты популяционных исследований.

Доступные исследования, на которых мы основываем наши выводы, имеют разный дизайн и продолжительность наблюдения. Во всех последующих исследованиях определялись табачные привычки в начале исследований, то есть употребляли ли участники или употребляли снюс, курили ли они или курили, не курили ли они и не употребляли снюс, или курили и употребляли снюс одновременно (чередование или одновременно).

Мы редко знаем, как долго люди, ответившие, что употребляют снюс, употребляли снюс до того, как были включены в исследование. Мы также не знаем, сколько из тех, кто употреблял снюс в начале исследования, все еще употребляли снюс во время последующего наблюдения. Некоторые, возможно, бросили, некоторые, возможно, перешли на более высокое/низкое потребление, а некоторые, возможно, перешли на курение или начали курить в дополнение к употреблению снюса. Те, кто в начале своего исследования сказал, что они не употребляли снюс или другие табачные изделия, также могли начать позже и, возможно, употребляли снюс (или курили, или и то, и другое) в течение многих лет до того, как был проведен анализ рисков.

Для некоторых последствий для здоровья (рак поджелудочной железы, толстой и прямой кишки) у нас есть время наблюдения до 36 лет, и возможно, что некоторые ответили бы по-другому на вопросы об их табачных привычках в конце исследования. исследования, чем они делали в начале исследования. Для некоторых рисков для здоровья, которые мы рассмотрели, требуется много времени, прежде чем болезнь разовьется настолько далеко, что будет поставлен диагноз. Например, более половины тех, у кого диагностирован рак поджелудочной железы, толстой кишки и прямой кишки, старше 70 лет. С возрастом увеличивается вероятность смерти от других причин, что затрудняет оценку любого риска, связанного с употреблением снюса, в более старших возрастных группах. Таким образом, долгое последующее наблюдение будет иметь как сильные, так и слабые стороны. Мы также должны помнить, что люди, решившие употреблять снюс, могут отличаться от тех, кто предпочитает не употреблять снюс во многих других отношениях. У нас нет полного обзора факторов, которые могут быть задействованы, и, следовательно, у нас нет обзора того, могут ли и как эти факторы влиять на одни и те же результаты для здоровья.

Заключение

В последние десятилетия в Норвегии увеличилось употребление шведского снюса, особенно среди молодых людей, и особенно среди молодых женщин в последнее десятилетие. Большинство потребителей снюса — бывшие курильщики, но за последние 15 лет увеличилась доля потребителей снюса без опыта курения. В период 2016-2018 гг. 33% мужчин и 40% женщин не курили до начала употребления снюса. Это увеличение по сравнению с периодом 2004-2006 гг., когда 23% мужчин и 12% женщин, употреблявших снюс, никогда не курили.

Исследования на животных и клетках показали, что специфические для табака нитрозамины являются канцерогенными. Никотин вызывает различные эффекты, которые могут иметь неблагоприятные последствия для здоровья различной степени тяжести.

Исследования рисков для здоровья, связанных с употреблением шведского снюса людьми, в основном основаны на обсервационных исследованиях. Даже при присущих таким исследованиям ограничениях мы приходим к выводу, что систематически обобщенные исследования показывают, что употребление шведского снюса:

• , вероятно, увеличивает риск рака пищевода и поджелудочной железы и, возможно, увеличивает риск рака желудка и прямой кишки.
• возможно увеличивает смертность после диагностики рака (всех видов рака вместе взятых, и особенно рака предстательной железы), как в случае, когда причиной смерти считают рак, так и по всем причинам
• , вероятно, увеличивает риск высокого кровяного давления
• , вероятно, увеличивает смертность в течение нескольких недель после инфаркта миокарда или инсульта и может повышать долгосрочный риск смерти после инсульта
• может вдвое снизить риск смерти среди тех, кто прекращает употреблять снюс после сердечного приступа.
• может увеличить риск неаффективного психоза, увеличения веса и ожирения
• чрезмерное употребление шведского снюса, вероятно, повышает риск развития диабета 2 типа и метаболического синдрома

Женщины, употребляющие шведский снюс во время беременности, имеют:

• вероятно повышенный риск преждевременных родов
• возможно повышенный риск мертворождения, малый вес для гестационного возраста, снижение массы тела при рождении, кесарево сечение, неонатальное апноэ и пороки развития расщелины рта, а также уровни продуктов распада никотина (котинина) в моче ребенка.

Одно исследование показало, что употребление шведского снюса снижает риск развития болезни Паркинсона. По многим другим последствиям для здоровья было слишком мало информации, чтобы сделать вывод о том, влияет ли снюс на риск неблагоприятных последствий для здоровья или в каком направлении.

Новые исследования подтвердили выводы отчета Норвежского института общественного здравоохранения за 2014 г. о том, что употребление снюса увеличивает риск некоторых серьезных неблагоприятных последствий для здоровья и некоторых менее серьезных неблагоприятных последствий для здоровья.

Метод

Мы описали распространенность употребления снюса в Норвегии. Кроме того, мы представили эффекты (и возможные механизмы их действия) важных составляющих никотина и специфических для табака канцерогенных нитрозаминов, а также результаты экспериментальных исследований шведского снюса на животных.

Мы провели систематические обзоры рисков для здоровья от употребления шведского снюса по сравнению с отказом от употребления табачных изделий. Систематический поиск литературы выявил новые исследования в дополнение к исследованиям, включенным в отчет Национального института общественного здравоохранения о снюсе за 2014 год. Мы описали исследования, а также оценили и представили внутреннюю достоверность исследований (качество/риск систематической ошибки). Если бы это было возможно, мы бы провели метаанализ.

Поскольку известно, что снюс содержит канцерогены, проводить рандомизированные контролируемые долгосрочные испытания неэтично. Таким образом, наблюдательные исследования и, предпочтительно, проспективные когортные исследования, являются лучшими доступными исследованиями рисков для здоровья, связанных с употреблением снюса. Когда мы суммируем риски для здоровья в соответствии с международными стандартами для систематических обзоров, мы оцениваем нашу уверенность в оценках эффекта, используя подход GRADE.

В соответствии с этим подходом обсервационные исследования начинаются и редко достигают более высоких оценок, чем «низкая достоверность» в оценке эффекта. Таким образом, большинство результатов по рискам для здоровья в этом отчете, которые получены из обсервационных исследований, упоминаются в виде утверждений, указывающих на низкую уверенность в оценках эффекта (согласно GRADE), а выводы формулируются аналогичным образом словами «Это возможно, что употребление снюса приводит к…».  Это НЕ означает, что когортные исследования, в которых оценивались риски для здоровья от употребления шведского снюса, менее достоверны, чем когортные исследования в целом. Например, имеющаяся у нас информация о рисках, связанных с курением, и рисках, связанных с загрязнением воздуха, также получена из обсервационных исследований.

Некоторые оценки риска указывают на большие эффекты, а некоторые другие результаты установили зависимость доза-реакция (что означает, что большая доза вызывает более сильную реакцию). В этих случаях мы повысили оценку эффекта до «умеренной достоверности», сформулировав выводы как «вероятно, что употребление снюса увеличивает риск…».

Многие оценки риска употребления шведского снюса имеют широкие доверительные интервалы, включая возможности как значительного снижения риска, так и значительного увеличения риска. Тогда мы не уверены, повлияет ли употребление снюса на рассматриваемый результат, и если да, то в каком направлении, и мы понизим степень достоверности оценки эффекта до очень низкой. Очень важно различать случаи, когда у нас такие широкие доверительные интервалы, что мы не знаем, влияет ли это на результат и в каком направлении, и когда узкие доверительные интервалы указывают на незначительный эффект или его отсутствие. Окончательный вывод основывается на статистических результатах, поскольку оценка того, является ли что-то важным, также зависит от рассматриваемого результата (например, существует разница между чувством тошноты и развитием рака). Количество тех, кто подвержен повышенному риску, зависит от фонового риска в популяции. Мы объяснили наши оценки в соответствующих главах. Вот упрощенная таблица с операторами, которые мы использовали.

РКИ: рандомизированные контролируемые испытания

Критерии для понижения рейтинга (ограничения исследования, противоречивые результаты в исследованиях, прямота, точность, предвзятость в отчетах)

Критерии для повышения рейтинга (значительные или очень значительные эффекты, доза-реакция, оценка искажающих факторов) )

Мы также предоставили отчет о состоянии предыдущих попыток оценить бремя болезней от употребления снюса в рамках международного проекта Global Burden of Disease (GBD).