137 Metal Textures Compatible with Adobe Photoshop
137 Metal Textures Compatible with Adobe PhotoshopУточнить
Очистить
Категории
Фоны
170
Текстуры
137
Социальные
14
Паттерны
17
Значки
165
Объекты
149
иллюстрации
52
Поддерживаемые приложения
Adobe Photoshop
137
Adobe Illustrator
113
Figma
71
Sketch
101
Affinity Designer
101
Типы файлов
JPG
117
Свойства
Векторный
9
Многослойный
25
Черепичный
7
Уточнить
Очистить
Категории
Фоны
170
Текстуры
137
Социальные
14
Паттерны
17
Значки
165
Объекты
149
иллюстрации
52
Поддерживаемые приложения
Adobe Photoshop
137
Adobe Illustrator
113
Figma
71
Sketch
101
Affinity Designer
101
Типы файлов
JPG
117
Свойства
Векторный
9
Многослойный
25
Черепичный
7
Сортировать по релевантностипо популярностипо новизне
Металлические ржавчины, царапины и трещины Фоны
От vasaki в Графика
Добавить в коллекцию
Скачать
Ржавый металл
От creativeartx в Графика
Добавить в коллекцию
Скачать
Металлические текстуры
От CollectiveOffset в Графика
Добавить в коллекцию
Скачать
жидкий металл
От Zffoto в Графика
Добавить в коллекцию
Скачать
Металлические Фоны
От VProxy в Графика
Добавить в коллекцию
Скачать
Декоративные Фоны — Металл
От cruzine в Графика
Добавить в коллекцию
Скачать
Текстуры ржавого металла
От creativetacos в Графика
Добавить в коллекцию
Скачать
Жидкий металл | Радужная упаковка
От CkyBe в Графика
Добавить в коллекцию
Скачать
Металлические треугольники фон
От FXBoxx в Графика
Добавить в коллекцию
Скачать
Пакет из металлической фольги
От Integnity в Графика
Добавить в коллекцию
Скачать
Металлический жидкий фон
От themefire в Графика
Добавить в коллекцию
Скачать
Симпатичные металлические текстуры и узоры
От Oxana-Milka в Графика
Добавить в коллекцию
Скачать
10 бесшовных металлических текстур
От sparklestock в Графика
Добавить в коллекцию
Скачать
11 Гранж Металлическая комната Сцена
От okanakdeniz в Графика
Добавить в коллекцию
Скачать
Ржавые металлические Фоны
От creativeartx в Графика
Добавить в коллекцию
Скачать
Текстуры металла
От StrokeVorkz в Графика
Добавить в коллекцию
Скачать
Темные металлические фоны
От VProxy в Графика
Добавить в коллекцию
Скачать
Хромированные металлические Фоны
От VProxy в Графика
Добавить в коллекцию
Скачать
Металлические Фоны Col3
От creativeartx в Графика
Добавить в коллекцию
Скачать
20 металлических текстур HQ
От CCpreset в Графика
Добавить в коллекцию
Скачать
Металлические Фоны Col 4
От creativeartx в Графика
Добавить в коллекцию
Скачать
20 реалистичных наложений объектов, изолированных металлической лентой
От slavamishura в Графика
Добавить в коллекцию
Скачать
Грунж Металлические Фоны
От themefire в Графика
Добавить в коллекцию
Скачать
Металлические Фоны
От StrokeVorkz в Графика
Добавить в коллекцию
Скачать
20 металлических текстур
От CCpreset в Графика
Добавить в коллекцию
Скачать
Железный человек — 100 металлических текстур
От Madebyvadim в Графика
Добавить в коллекцию
Скачать
15 Metal Grunge Background Textures
От DREAMYARD_Visuals в Графика
Добавить в коллекцию
Скачать
10 Crumpled Silver Metal Foil Texture Background
От slavamishura в Графика
Добавить в коллекцию
Скачать
Опалеск
От hellomartco в Графика
Добавить в коллекцию
Скачать
Металлические фоны
От VProxy в Графика
Добавить в коллекцию
Скачать
Поток хрома
От hughadams в Графика
Добавить в коллекцию
Скачать
Роскошные мраморные текстуры
От designdell в Графика
Добавить в коллекцию
Скачать
Бесконечный белый этаж Прожектор Фоны
От Giallo в Графика
Добавить в коллекцию
Скачать
24 текстуры наложения фольги
От h4-design в Графика
Добавить в коллекцию
Скачать
Абстрактные жидкие фиолетовые хром Фоны
От Zffoto в Графика
Добавить в коллекцию
Скачать
Металлические линейные волны фон
От themefire в Графика
Добавить в коллекцию
Скачать
Медные Фоны
От VProxy в Графика
Добавить в коллекцию
Скачать
Радужный хромированный фон
От Vackground в Графика
Добавить в коллекцию
Скачать
30 рок-текстур
От SupremeTones в Графика
Добавить в коллекцию
Скачать
Абстрактные геометрические Фоны Гранжа
От themefire в Графика
Добавить в коллекцию
Скачать
200 Ultimate Textures Package
От Genetic96 в Графика
Добавить в коллекцию
Скачать
Ржавые полутонные текстуры
От ghostlypixels в Графика
Добавить в коллекцию
Скачать
Синие светящиеся линии на перфорированной тексту
От saicle в Графика
Добавить в коллекцию
Скачать
Серебряные Фоны
От VProxy в Графика
Добавить в коллекцию
Скачать
50 Золотые текстуры
От Zeppelin_Graphics в Графика
Добавить в коллекцию
Скачать
Фоны золотой фольги
От FreezeronMedia в Графика
Добавить в коллекцию
Скачать
Золотые Фоны
От VProxy в Графика
Добавить в коллекцию
Скачать
Текстуры меди
От StrokeVorkz в Графика
Добавить в коллекцию
Скачать
123
3 pages
Page not found — Графикон Арт
- Главная
- графика
- дизайн
- Web
- Арт
- Фотография
- Вдохновение
- Стиль
- Материалы
- Бесплатно
- Блог
- Статьи
Unfortunately the page you’re looking doesn’t exist (anymore) or there was an error in the link you followed or typed.
This way to the home page.
- Главная
- О сайте
- Контакт
- Ссылки
- Галерея
- графика
- Michael Oswald
- Stephen Fowler
- Malika Favre
- Инфографика
- Josh Dykgraaf
- Jay Roeder
- Set1
- Set2
- Set3
- Kaleidoscope3
- Kilian Eng
- Хедкат
- Векторные рисунки Дэвида Лэнхама
- Комикс
- Графика 50 городов будущего
- Иллюстрация ретро
- Фелиция Атанасиу
- Графика Матей Апостолеску
- Иллюстрации Солей Игнасио
- Графика Мерседес де Беллард
- Графические работы студии Ла Бока
- Силуэт Моны Дали
- Тиленти
- Аткрытка
- Марек Денко
- Ретро женщины
- Монстры от Кристиана Олсона
- 3D Карлоса Ортеги
- Нарисованные города
- Города прошлого
- Джон Фентон
- дизайн
- Logo Tom White
- Ламборджини дизайн будущего
- Дизайн магазина
- Вертикальные сады
- Ретро дизайн
- Интерьер дизайн1
- Лексус дизайн
- Обои ручной работы
- Дизайн домашних вещей
- романтическое аттико
- Михаил Смолянов авто
- Дизайн интерьера бар Ключи
- Peugeot Onyx
- Декор Нового года
- Креативные полки
- decoupage
- decoupage-2
- dizayn-sayta-uslug
- idei-vdohnoveniya-parizhskoy-vystavki-dizayna
- Web
- 40 watercolor
- Colorful Websites
- 20 blogs for web design
- 20 узоры в вебдизайне
- дизайн сайтов
- Блокнот шаблоны
- Бехайнс сайты
- Шаблоны полноэкранных фотогалерей
- Дизайн пользовательского интерфейса
- Цветовые схемы сайтов
- Интернет закладки
- Обмен файлами
- konstruktor-saytov-wix
- Арт
- Фотография
- Erik Johansson
- Reklama kreativ
- Sven Fennema
- New York Snow
- New York 1935
- Коллажи Адриан Донот
- Фотография Сары Саудковой
- Рекламная фотография Лин Ао
- Пейзажная фотография
- Фотография Торонто
- Женские образы
- Ночные города Томаса Бирка
- Том Монро
- Фотограф Наталия Чобану
- Фотограф Юлия Бородина
- Национал Географик фотография
- Портреты людей
- Роберт Ясо
- Фото натюрморт
- Оптические иллюзии в фотографиях
- Макро мир
- Вдохновение
- Kaleidoscope
- Фотография Лена дунаева
- Фото вдохновение
- Индустриальный дизайн
- Иллюстрация1
- Иллюстрация2
- Сара Мун
- Калейдоскоп 8
- Poster Designs
- Сара Гадон
- Свадебная фотография
- Джо Реймер
- Визитные карточки
- Идеи Нового года
- Световой сад
- Женщина и музыка
- фотография новый год
- female portrait
- wooden-sculpture
- Стиль
- Фэшн фото Алекс Лим
- Елизавета Породина
- Прически от Лин Нгуен
- Материалы
- Технологии дизайна
- Decoupage- home-decor
- Ресурсы для дизайнера
- Статьи
- Jimdo
- Журналы
- Уроки
- Tutorials-illustrator-3
- Tutorials illustrator-2
- Tutorials illustrator
- 3d-type-effect-illustrator
- Уроки Illustrator CS5
- Урок иллюстратор бейдж
- Набор уроков
- Видео уроки фотошоп
- Софт
- Бесплатные онлайн редакторы
- Photoscape
- 35 free graphik programm
- 35 free graphik programm-2
- 35 free graphik programm-3
- Adobe Free
- Animation software
- free graphik programm
- Бесплатно
- Scrap kits
- Scrap1
- Иконки
- Иконки набор1
- 30-free-icon-sets
- Ресурсы для дизайнера
- Ресурсы1
- Новогодние ресурсы
- Сайты с бесплатной векторной графикой
- Кисти для фотошоп
- Текстуры для фотошопа
- PSD флайер
- Christmas Cards
- PNG image
- Brushes for Photoshop
- March 8 gifts
- Векторная графика
- 30 вектор скачать
- Новогодний вектор
- Векторная елочка
- Векторный фон 1
- Растительный фон
- Набор фонов
- website-vector-templates
- Блог
- Статьи
- 06/05/2014 — Сюрреалистические фотоманипуляции от Amandine Van Ray
- 02/20/2014 — Ночные города из космоса
- 12/19/2013 — Подборка новогодних фонов
- 10/14/2013 — Плетение из газет.
СВАДЕБНЫЙ РЕТРО АВТОМОБИЛЬ. Мастер-класс - 09/04/2013 — Золотая серия портретов женщин Андрей Маркин
- 08/11/2013 — 25 выкроек детских игрушек
- 07/30/2013 — Вышел новый Corel painter X3
- 07/14/2013 — Аниме Иллюстрации Enpitsu
- 07/08/2013 — Брошь в технике декупаж
- 07/05/2013 — Цифровая живопись
- 06/30/2013 — Бесплатные векторные кисти
- 06/20/2013 — Примеры домашнего декора
- 06/15/2013 — 40 интересных фотографий для вдохновения
- 06/10/2013 — 40 бесплатных кистей фотошоп
- 06/07/2013 — Магазины рукоделия
- 06/07/2013 — Живопись Friedensreich Hundertwasser
- 04/30/2013 — Американская мечта или рисунки маслом
- 04/24/2013 — Механистический кубизм Ричарда Линдера
- 03/30/2013 — Поп арт культура — протест стиля
- 03/11/2013 — Набор векторных уроков от Digital Arts
- 03/01/2013 — Феликс салазар и его микрокосмос
- 01/30/2013 — испанская живопись
- 01/30/2013 — Испанский импрессионист Карлос Гинер
- 01/21/2013 — 35 бесплатных графических программ, часть вторая
- 12/22/2012 — 15 лучших Google Doodle ( Каракули ) за 2012 год
- 11/24/2012 — Оптические иллюзии и юмор в фотографиях
- 11/23/2012 — Лучшие онлайн графические редакторы
- 11/22/2012 — Фэшн фотосессия Vanishing Skies
- 11/21/2012 — Фотография как живопись
- 11/20/2012 — Нестрашные монстры от Кристиана Олсона
- 11/17/2012 — Прически и стиль от господина Линь
- 11/16/2012 — Картины Алексея Лашкевича
- 11/10/2012 — Турецкий романтик и сказочник
- 11/05/2012 — Дизайн визитных карт
- 11/01/2012 — Уличное творчество, как искусство
- 10/31/2012 — Модный фотограф Алекс Лим
- 10/30/2012 — Морские пейзажи Юстины Копани
- 10/28/2012 — Свадебный фотограф и его творчество
- 10/22/2012 — Загадка Сары Мун
- 10/21/2012 — Дизайн интерьера — ближе к природе
- 10/19/2012 — Ложная скромность живописи Анник Боватьер
- 10/18/2012 — Акварельные города Тиленти
- 10/18/2012 — Городской арт художника из Нью Йорка
- 10/17/2012 — Дизайн прошлых лет
- 10/16/2012 — Женские силуэты Моны Дали
- 10/15/2012 — Фотография — портреты людей
- 10/14/2012 — Вертикальные сады как городское искусство
- 10/12/2012 — Романтика в фотографиях Юлии Бородиной
- 10/12/2012 — Лучшая фотография Национал Географик
- 10/12/2012 — Текстуры от Марии Ромеро
- 10/11/2012 — Красивые женщины в индустрии рекламы
- 10/11/2012 — Кисти для Фотошоп скачать
- 10/09/2012 — Дизайн винного магазина в Цюрихе
- 10/06/2012 — Живопись Хелен Коттл
- 10/05/2012 — Ламборджини дизайн будущего
- 10/04/2012 — Фотограф из Молдавии Наталия Чобану
- 10/03/2012 — Фотография, графика, иллюстрация в Калейдоскопе Графикона#8
- 10/01/2012 — Стиль поп арт в работах студии Ла Бока
- 09/29/2012 — Том Монро и его знаменитости
- 09/27/2012 — Векторная графика Ресурсы для дизайнера
- 09/26/2012 — Женский портрет в стиле Поп Арт
- 09/25/2012 — Фотограф Джовани Маоб и его загадочные женщины
- 09/23/2012 — Одностраничные сайты Примеры дизайна
- 09/23/2012 — Элегантные Леди Хью Халстенберг
- 04/23/1993 — Искусство мозаики, примеры для вдохновения
СВАДЕБНЫЙ РЕТРО АВТОМОБИЛЬ. Мастер-классFurcadia: изготовление стен на заказ
Furcadia: изготовление стен на заказ Изготовление стен по индивидуальному заказу
Краткое руководство
Вот два примера файлов.
Светлая стена (27 кб) | Темная стена (23 кб)
Как использовать Wall DragonSpeak
Имена файлов для персонализированных стен
Индивидуальная стена FSH
Как использовать Wall DragonSpeak
Многие люди приходят в замешательство, когда узнают, что в настенном DragonSpeak используются два типа номеров вместо одного. Не паникуйте! Первое, что нужно знать, это то, что вам даже не нужно использовать их оба, чтобы что-то произошло в вашем сне. Многим мехам нужно будет использовать только номера формы, которые доходят до 11. Если вы используете только первые 11 стен светлого цвета, вы можете просто указать номер формы, чтобы разместить или изменить их, и полностью игнорировать номер текстуры. . Попробуйте прямо сейчас и убедитесь!
Номер текстуры позволяет вам контролировать, КАКАЯ группа из 11 стен находится в определенном месте.
Светлые стены — это Текстура 1. Темные после этого — Текстура 2. Если вы делаете заплатки для стен для своей мечты, номер в имени файла fsh будет соответствовать номеру Текстуры, который вы установили в DragonSpeak. Все еще в замешательстве? Попробуйте это — начните размещать стены в редакторе снов и выберите первую светлую стену. Посмотрите, где он показывает номер формы и номер текстуры этой стены. Теперь просто продолжайте нажимать клавишу +, чтобы перейти к следующей стене, и посмотрите, как работают числа. Это должно очень быстро стать понятным.
Если у вас есть какие-либо вопросы, просто попробуйте DragonSpeak и посмотрите, что он делает для себя, или попросите Beekin Mason на справочном канале.
Счастливый DragonSpeaking!
Имена файлов для персонализированных стен
Каждая карта может иметь до 17 настраиваемых стен. Если развернуто, стены 1-2 заменят стены по умолчанию. Итак, если вы хотите использовать стены по умолчанию с вашей картой, вы должны начать добавлять свои стены с файл wall_3.fsh.
| Имя файла | Стена # | Текстура DS# | Стена DS# | Детали |
| wall_1.fsh | 1-11 | 1 | 1-11 | Стена по умолчанию (Заменяет «светлые стены») |
wall_2. fsh | 13-23 | 2 | 1-11 | Стена по умолчанию 2 (Заменяет «dark_walls») |
| wall_3.fsh | 25-35 | 3 | 1-11 | Дополнительная стенка 1 |
| wall_4.fsh | 37-47 | 4 | 1-11 | Дополнительная стенка 2 |
| wall_5.fsh | 49-59 | 5 | 1-11 | Дополнительная стенка 3 |
| wall_6.fsh | 61-71 | 6 | 1-11 | Дополнительная стенка 4 |
wall_7. fsh | 73-83 | 7 | 1-11 | Дополнительная стенка 5 |
| wall_8.fsh | 85-95 | 8 | 1-11 | Дополнительная стенка 6 |
| wall_9.fsh | 97-107 | 9 | 1-11 | Дополнительная стенка 7 |
| wall_10.fsh | 109-119 | 10 | 1-11 | Дополнительная стенка 8 |
| wall_11.fsh | 121-131 | 11 | 1-11 | Дополнительная стенка 9 |
wall_12. fsh | 133-143 | 12 | 1-11 | Дополнительная стенка 10 |
| wall_13.fsh | 145-155 | 13 | 1-11 | Дополнительная стенка 11 |
| wall_14.fsh | 157-167 | 14 | 1-11 | Дополнительная стенка 12 |
| wall_15.fsh | 169-179 | 15 | 1-11 | Дополнительная стенка 13 |
| wall_16.fsh | 181-191 | 16 | 1-11 | Дополнительная стенка 14 |
wall_17. fsh | 193-203 | 17 | 1-11 | Дополнительная стенка 15 |
Индивидуальная стена FSH
Каждый файл wall_X.fsh должен содержать 18 фигур (0-17) точно в следующий порядок. Обратите внимание, что хотя вы, конечно, умеете рисовать что бы вы ни выбрали для этих форм, рисунок стен с неправильной облицовкой будет приводят к очень запутанному мнению!
Содержимое фигур в значительной степени на ваше усмотрение. воображение, но настоятельно рекомендуется, чтобы стены 16 и 17 содержали однотонную wall, чтобы убедиться, что Furcadia правильно рисует стены. Все стены (за исключением половины стены) следует располагать так, чтобы стена находилась посередине квадрат позиционирования в редакторе FSH.
| Форма FSH # | Стена DS # | Облицовка | Изображение | Пешеходный | Детали |
| 0 | 4 | SW | Н | Стена с окном | |
| 1 | 4 | SE | — | Стена с окном | |
| 2 | 5 | SW | Н | Оконная стена с подоконником | |
| 3 | 5 | SE | — | Оконная стена с подоконником | |
| 4 | 6 | SW | Н | Стенка с двойным окном | |
| 5 | 6 | SE | — | Стенка с двойным окном | |
| 6 | 7 | SW | Н | Стена с окном 2 | |
| 7 | 7 | SE | — | Стена с окном 2 | |
| 8 | 8 | SW | Д | Дверная рама | |
| 9 | 8 | SE | — | Дверная рама | |
| 10 | 9 | SW | Н | Стенка с полкой | |
| 11 | 9 | SE | — | Стенка с полкой | |
| 12 | 10 | SW | Н | Дверь | |
| 13 | 10 | SE | — | Дверь | |
| 14 | 11 | SW | Н | Стенка с книжным шкафом | |
| 15 | 11 | SE | — | Стенка с книжным шкафом | |
| 16 | 1, 3 | SW | N* | Стена | |
| 17 | 1, 3 | SE | Д** | Стена |
Фигуры стен с флажками проходимости, помеченными как «—«, получают флаг проходимости
от других фигур — их собственный флаг проходимости игнорируется.
* Свойства формы этой формы определяют, является ли «нормальная стена»
проходимый или нет.
** Свойства формы этой формы определяют, является ли «проходимая стена»
(например, стена № 3 в DreamEd) проходима или нет.
СПКЯ Часть 1: Патофизиология СПКЯ
Фертильность
Содержание
Патофизиология СПКЯ
Диагностические критерии
Резистентность к инсулину и резистентность к лептину
Авторы
сложная система петель обратной связи в наша репродуктивная эндокринная система работает до тех пор, пока она каким-то образом не нарушена. Примером этого является синдром поликистозных яичников (СПКЯ). Это расстройство, характеризующееся совокупностью симптомов, преобладающее у пациентов, обращающихся в клиники по лечению бесплодия, затрагивающее 5-10% женщин репродуктивного возраста. примерно 90% ановуляторных случаев связаны с СПКЯ. Помимо негативного влияния на метаболические параметры и овуляцию, он также связан с некоторыми проблемами психического здоровья (такими как депрессия и тревога) у женщин, у которых он есть.
В части 1 мы обсудим патофизиологию СПКЯ, его диагностические критерии и резистентность к инсулину и лептину. Во второй части мы рассмотрим лечение СПКЯ, психологические последствия и уникальную роль клинициста в поддержке пациента с СПКЯ.
Патофизиология СПКЯ
У овуляторных женщин под влиянием правильно функционирующей гипоталамо-гипофизарно-яичниковой (ГПО) оси менструальный цикл характеризуется ростом и развитием (обычно) одного фолликула, извлеченного из месячных когорта (группа фолликулов). В ответ на стимуляцию ГнРГ передняя доля гипофиза секретирует два важных гонадотропина: фолликулостимулирующий гормон (ФСГ) и лютеинизирующий гормон (ЛГ). ФСГ действует на яичники, помогая расти и созревать маленьким фолликулам. Доминантный фолликул в этом месяце — тот, который приобрел наибольшее количество рецепторов ФСГ. Этот фолликул будет продолжать расти и созревать за счет оставшихся мелких фолликулов, которые затем реабсорбируются организмом (но все равно вычитаются из общего запаса яйцеклеток женщины).
Рост доминантного фолликула вызывает выработку эстрадиола, а повышенный уровень эстрогена сигнализирует о прекращении выработки ФСГ через систему отрицательной обратной связи, но высокий и устойчивый уровень эстрогена вызывает однократный всплеск ЛГ, который вызывает овуляцию.
У женщины с СПКЯ ось ГПО не имеет нормальной функции. Пульсирующий гормон ГнРГ изменяется, что приводит к повышению активности ЛГ в гипофизе. Это увеличение ЛГ усиливает стимуляцию тека-клеток (см. рис. 1), которые продуцируют андростендион и тестостерон, два андрогена, и возникающая в результате гиперандрогенная среда яичников препятствует нормальному росту, созреванию и овуляции фолликулов. Таким образом, яичник состоит из множества маленьких антральных фолликулов, которые никогда не становятся доминирующими. Скопление этих фолликулов может вызвать увеличение размеров яичников и несколько повысить базальный уровень эстрогена в сыворотке. Остается неизвестным, почему возникает СПКЯ и на кого он влияет, но считается, что генетика и факторы окружающей среды имеют сложное взаимодействие в его возникновении и клинических проявлениях.
Рис. 1: В яичнике есть две клетки, которые способствуют выработке эстрогена и работают синергетически. Тека-клетки превращают холестерин в два андрогена (андростендион и тестостерон) под влиянием ЛГ. Затем эти андрогены проходят через базальную мембрану в клетки гранулезы, которые под влиянием ФСГ превращают их в эстроген посредством процесса, называемого ароматизацией. Таким образом, избыточная стимуляция ЛГ будет генерировать больше андрогенов, чем может быть преобразовано в эстроген, поэтому уровень эстрогена никогда не становится достаточно высоким, чтобы вызвать всплеск ЛГ, а яичники имеют гиперандрогенную среду.
Диагностические критерии
СПКЯ не определяется или не диагностируется по одному простому симптому и
часто диагноз исключения для женщин с олигоовуляцией и доказательствами
гиперандрогении (таких как акне, алопеция и гирсутизм (волосы по мужскому типу);
роста и текстуры) после исключения других нарушений.
Это влияет на женщин всех
формы, размеры и фон. Хотя симптомы могут начаться во время менархе, в большинстве случаев
клиницисты неохотно диагностируют подростка с относительно недавно начавшейся менструацией.
с СПКЯ, так как нерегулярность менструального цикла является нормальным явлением в течение первого года после
менархе и может пройти со временем. Диагностические критерии, наиболее часто используемые сегодня
были пересмотрены на международном экспертном семинаре в Роттердаме, Нидерланды,
в 2003 году и называются Роттердам
Критерии , в которых было установлено следующее: СПКЯ может быть диагностирован только тогда, когда у пациента
не менее двух из трех признаков: олиго/ановуляция, гиперандрогенизм (биохимический
или клинический), и появление поликистоза яичников на УЗИ.
Гиперандрогения диагностируется либо клинически (клиницистом, наблюдающим
андрогенные симптомы) или биохимически (например, повышенный уровень свободного тестостерона в сыворотке крови).
уровни).
Эти критерии были пересмотрены в 2018 г.
международный комитет, который внес несколько изменений. Во-первых, из-за
наличие чувствительных трансвагинальных аппаратов УЗИ, поликистоз яичников
морфологии (PCOM) характеризуется наличием
20 и более фолликулов (<10 мм) в любом яичнике или при объеме яичника ≥ 10 мл
на любом яичнике при трансвагинальном УЗИ, часто расположенном вокруг
периферия яичника (или яичников). В рекомендациях 2018 года также говорится, что если
у женщины нерегулярный менструальный цикл и гиперандрогения, что на УЗИ
не является необходимым для диагностики, хотя многие клиницисты по-прежнему предпочитают выполнять
этот. Уровень антимюллерова гормона (АМГ) часто повышен у пациентов с СПКЯ.
хотя это не является специфичным для СПКЯ, поскольку повышенные уровни могут быть обнаружены у женщин.
без условия. У женщин с СПКЯ повышенный уровень АМГ отражает большее количество фолликулов.
задержаны на преантральной и антральной стадиях, которые не овулируют.
Другие состояния, которые могут
вызывают нерегулярные менструальные циклы (беременность, гипо- и гипертиреоз,
недостаточность и гиперпролактинемия) и гиперандрогенизм (врожденный
гиперплазия надпочечников, опухоль надпочечников и опухоль, секретирующая андрогены), должны быть исключены в первую очередь, поэтому в дополнение к сывороточным уровням bHCG, базальному FSH и
Уровень ЛГ, щитовидная железа
стимулирующий гормон (ТТГ), пролактин, общий и свободный тестостерон, 17
гидроксипрогестерон (17OHP),
дегидроэпиандростерона сульфат (ДГЭАС).
Один
из самых сложных дифференциальных диагнозов — выявление женщины с функциональным
гипоталамическая аменорея (ГГА) по сравнению с худой женщиной с СПКЯ. Классически женщины с FHA имеют
низкий ИМТ, но это также может быть
в низком/нормальном диапазоне. Оба состояния характеризуются ановуляцией и
яичники, которые, по-видимому, имеют много мелких фолликулов в состоянии покоя. Хотя гиперандрогения не является
компонент FHA, у женщин с этим заболеванием может быть гирсутизм из-за их этнической принадлежности, что еще больше запутывает клиническую картину. Один из способов отличить FHA от
СПКЯ проводится с анализом крови и ультразвуковым исследованием. Женщины с FHA часто имеют низкие или нормальные базальные уровни ФСГ и ЛГ (из-за гипостимуляции яичников) и низкий уровень эстрогена, в то время как женщины с СПКЯ
обычно имеют повышенный уровень ЛГ в сыворотке и низкий или нормальный уровень ФСГ. На УЗИ матка и яичники у женщин с ФГА маленькие или
маленький/нормальный, в то время как женщины с СПКЯ обычно имеют повышенный
объем яичников (>10 мл).
Появляются новые исследования
о возможной связи между FHA и СПКЯ, поскольку не все женщины имеют характерные черты
любое состояние, а также FHA и СПКЯ имеют некоторые перекрывающиеся характеристики.
Резистентность к инсулину и резистентность к лептину
Хотя диагноз резистентности к инсулину (ИР) не является частью Роттердамских критериев, он широко распространен у женщин с СПКЯ. Повышенный ИМТ увеличивает вероятность того, что у женщины с СПКЯ есть ИР, но даже женщины без ожирения с СПКЯ гораздо более склонны к развитию резистентности к инсулину, чем их коллеги того же размера без СПКЯ. В дополнение к последствиям ИР для здоровья (таким как метаболический синдром и сахарный диабет 2 типа), она также усугубляет и способствует гиперандрогении у пациентов, которые уже страдают от нее.
Золотой стандарт для
Диагностика резистентности к инсулину заключается в использовании гиперинсулинемического эугликемического зажима,
тест, который должен быть выполнен в условиях стационара.
Для большинства это
необоснованно, поэтому проводится косвенное тестирование на ИР. У женщин с СПКЯ в
клинические условия преконцепции, предложение состоит в том, чтобы выполнить
пероральный тест на толерантность к глюкозе (ПГТТ) с учетом высокого риска
у женщин с СПКЯ развивается нарушение толерантности к глюкозе и гестационный диабет в
беременность. Хотя несколько
требует много времени, этот тест предпочтительнее, чем глюкоза плазмы натощак и инсулин
уровни в одиночку, так как он может диагностировать нарушение толерантности к глюкозе на более ранней стадии.
У женщин с СПКЯ, которые не относятся к категории высокого риска (т. е. ИМТ <25 кг/м 2 ,
не пытается забеременеть, отсутствие личного или семейного анамнеза нарушения глюкозы
толерантность) получение по крайней мере базовых уровней глюкозы, инсулина и гемоглобина натощак
Уровни A1c могут быть полезны для получения «моментального снимка» гликемического индекса пациента.
положение дел.
Когда у женщины СПКЯ, избыточный вес или ожирение усиливают метаболические последствия.
Белые жировые клетки метаболически активны. На нормальном уровне они защищают, поскольку обеспечивают безопасное пристанище для липидов и не дают жиру попасть в органы. Когда жировых клеток слишком много, они могут перегружаться и взрываться, высвобождая жирные кислоты в кровоток, что может повлиять на каждый орган. Эти жировые клетки «застревают» между клетками в органах и делают их жесткими, поврежденными, менее функциональными и вызывают хроническое воспаление. Нередко диагностируют «жирную печень» у женщин с СПКЯ, страдающих ожирением, поскольку печень особенно уязвима. Кроме того, избыточное ожирение может увековечить существующую гиперинсулинемию и резистентность к инсулину, нарушая хрупкий баланс цитокинов и гормонов, вырабатываемых жировой тканью (см. способствуют воспалению и резистентности к инсулину. Избыток инсулина также способствует абдоминальному ожирению и гиперандрогении, создавая у пациентов с СПКЯ порочный круг, который бывает трудно преодолеть.
Рисунок 2.
Повышенное ожирение и последующее увеличение жировых клеток могут увековечить гиперинсулинемию и резистентность к инсулину, нарушая хрупкий баланс гормонов, вырабатываемых жировой тканью, например, уменьшая выработку адипонектин, цитокин, повышающий чувствительность к инсулину и усиливающий действие других, способствующих воспалению.
Помимо резистентности к инсулину, пациенты с СПКЯ и ожирением могут также страдать от так называемой резистентности к лептину. Некоторые исследования показали, что у пациентов с ожирением, страдающих СПКЯ, уровень лептина выше, чем у худых пациентов. Лептин — это белок, вырабатываемый жировой тканью, который регулирует энергетический баланс организма и аппетит. При правильном функционировании увеличение уровня лептина сигнализирует мозгу о снижении аппетита человека, а снижение уровня лептина делает обратное: он сигнализирует мозгу о повышении аппетита, чтобы обеспечить топливо, необходимое для энергии. Однако у многих пациентов с СПКЯ с ожирением эта система неисправна, и, несмотря на повышенные концентрации лептина, вторичные по отношению к увеличению жировой ткани, эффективность лептина снижается, что приводит к резистентности к лептину.
Резистентность к лептину считается важным фактором риска патогенеза избыточной массы тела и ожирения, так как организм остается нечувствительным к повышенным уровням и сигнализирует женщине о том, что она все еще голодна/не сыта даже после еды. Многие женщины с СПКЯ жалуются на то, что «никогда не чувствуют себя сытыми» из-за этого сопротивления и продолжают есть, что приводит к увеличению жировой ткани, что приводит к повышению резистентности к лептину и увековечивает этот разрушительный цикл. В результате у женщин с СПКЯ часто встречаются состояния избыточного веса и ожирения, и потеря веса может казаться невозможной, поскольку интуитивное питание неэффективно, когда сигналы голода и сытости ненадежны.
Рисунок 3: Нарушение оси ГПО у пациента с СПКЯ. Существует избыточная стимуляция ЛГ на тека-клетках, что приводит к повышению уровня тестостерона, андрогенной среде яичников и ановуляции (что приводит к снижению уровня прогестерона).
Повышение уровня лептина из-за избытка жировых клеток влияет на секрецию ГнРГ. Повышенный уровень инсулина способствует гиперандрогении.
Нарушение секреции лептина не только
влияет на массу тела, но может оказывать пагубное влияние на овуляцию (см. рис. 3)
и даже оплодотворение у пациентов с СПКЯ с нормальным весом. Он изменяет высвобождение GnRH
от гипоталамуса, уменьшая стимуляцию передней доли гипофиза (и, следовательно,
секрецию ФСГ и ЛГ) и предотвращение развития зрелых ооцитов. Кроме того, гранулеза
клетки также хранят и производят лептин, а высокий уровень лептина
уменьшить их ароматизацию
способность, которая в конечном счете препятствует способности доминирующего
фолликула для производства достаточного количества эстрогена (см. рис. 1). Небольшое обсервационное исследование обнаружило прямое
корреляция между концентрацией лептина в фолликулярных
жидкость (FF-лептин) (что коррелирует с оплодотворением
показатель) у худощавых женщин с СПКЯ, перенесших ЭКО, по сравнению с женщинами в норме
овулирующие женщины с одинаковым весом.